Тема: Тактика медичної сестри при гемотрансфузіях»

Практичні навички

1. визначення груп крові за допомогою стандартних сироваток і цоліклонів анти А та анти В реагентів.

2. визначення резус-фактора крові експрес-методом

3. проведення проб на сумісність еритроцитарної маси донора та реципієнта (на індивідуальну та резус-сумісність, біологічної проба)

4. догляд за хворими під час і після переливання еритроцитарної маси та інших препаратів крові

5. ведення документації переливання препаратів крові та кровозамінників.

Інфузійно-трансфузійна терапія – метод (іnfusio- вливати, transfusion – переливати) керування функція – організму шляхом целеспрямованного виливу на фізіологічні властивості систем, серцево0судинної дихальної обміну речовин і ін..), морфологічний біохімічний, функціональний склад крові і позаклітинної рідини та забезпечення механізмів гомеостазу, за допомогою вливання крові її компонентів препаратів та різних кровозамінник.

Гемотрансфузія – переливання крові.

Гемотрансфузію широко застосовують у хірургії з метою 1) крововтрати, 2) стимуляції захисних сил організму, 3) зменшення інтоксикації, 4) спинення кровотечі.

Ідея переливання крові хворому від здорової людини виникла в далекій давнині. Перші спроби переливання крові були невдалими. Були також спроби переливати людині кров тварин.

Перші уденішні переливання крові здійснили в Англії, Бланделл у 1819р. І Вольф у 1832р. В Росії питаннями переливання крові займалися визначні вітчизняні хірурги І.М. Соколов.

ХХ Соломон, І.В. Буяльський, О.М. Філомафітський, С.П. Копомнін та ін.

В.В. Сутугін у 1865р повідомив про застосування в експериментах на собаках дефібрінової крові, консервованої при темпер. 0⁰С.

У 1901р Ландштейнер відкрив 3 групи крові. В 1907 Я. Янський і в 1910р. В Мосс відкрили четверту групу крові. Відкриття групи крові стало науковим обґрунтуванням для широкого використання переливання крові в медицині.

У Росії перше переливання крові зробив 1919р. В.М. Шамов у клініці С.П. Федорова.

У 1920р. в Москві було організовано перший у світі науково-дослідний інститут переливання крові.

Розрізняють інфузії: в/в, в/артер., в/кісткові

Найбільш розповсюдженим є в/в шлях – пункції центральних чи периферічних вен. Інфузії застосовують в усіх вікових групах (крім дітей до року).

В/артеріальне введення застосовують найчастіше в інтенсивній терапії і реанімації для швидкого надходження крові до серця і підвищення АТ при тяжкому шоці.

В/кісткове введення застосовують рідко. Переливання проводять в губчасті кістки.

Розрізняють інфузії одномоментно та довготривалі струминні і крапельні.

Успіх переливання крові тісно пов’язаний з розвитком вчення про групи крові. Сьогодні відомо, що в еритроцитах крові є аглютиногени А і В в сироватці крові – аглютиніни £ (анти А) і β (анти В).

При взаємодії однойменних аглютиногенів з аглютинінами настає реакція аглютинації.

Залежно від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів розрізняють чотири групи крові.

Перша І група 0(£В) – еритроцитів не містять аглютиногенів.

У сироватці крові містяться обидва аглютиніни (£ і В), здатні аглютинувати еритроцити трьох інших груп.

Друга ІІ група А(β) – еритроцити містять аглютиноген А, що аглютинується сироватками тих груп, у яких є аглютинін £. У сироватці є аглютиніні β, який агглютинує еритроцити крові, що містять аглютиноген В.

Третя ІІІ група В(£) – еритроцити містять аглютиноген В, який аглютинується аглютиніном β. Аглютинін £ агглютинує еритроцити групи крові, що містять аглютиноген А.

Четверта ІV АВ(0) – еритроцити містять аглютиноген А і В і аглютинуються сироватками трьох попередніх груп крові. В сироватці крові цієї групи немає аглютинінів, тому вона не агглютинує еритроцити інших груп крові.

Слід зазначити, що аглютиноген А має свої різновиди, а тому відповідно група крові А ІІ має підгрупи А₁ІІ та А₂ІІ, а група АВ (ІV) – А₁В(ІV) і А₂В (ІV). Групи крові є постійними протягом життя і не змінюються з віком, під виливом хвороби або ін.

Методика визначення групи крові

Групу крові можна визначити за допомогою 1) стандартних сироваток, 2) відмитих еритроцитів системи (АВ0), 3) цоліклонів (моноклональних антитіл) А і В.

1. Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток.

Кожна ампула сироватки повинна мати паспорт – етикетку із зазначенням групи крові, номера серії титру; терміну придатності і місця виготовлення.

Використовувати ампули без цих етикеток категорично забороняється.

Всі стандартні сироватки, залежно від групи крові мають своє кольорове маркування:

0(І) – безколірна

А(ІІ) – голуба

В(ІІІ) – червона

АВ (ІV) – жовта.

Відповідне маркування сироваток є на етикетках у вигляді кольорових смужок.

На етикетці 0(І) групи смужок не має

А(ІІ) – дві смужки голубого кольору

В(ІІІ) – три смужки червоного кольору

АВ (ІV) – чотири смужки жовтого кольору

Сироватки необхідно зберігати при температурі +2⁺_-6⁰С. Сироватка повинна бути світлою, прозорою, ампула цілою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироваток. Кожна сироватка має свій титр.

Титр сироватки – це те найбільше її розведення, за якою ще можлива реакція аглютинації.

Чим більше титр – тим надійніша сироватка. Для визначення групи крові бажано користуватись титром не нижче 1:32. Слід пам’ятати, що значному розведенні сироваток реакція аглютинації може не відбуватись. Перші ознаки аглютинації повинні з’являтися не пізніше 30¹. Серія характеризує сироватку виготовлену з крові певної людини. Для визначення групи крові користуються двома серіями стандартних сироваток.

Термін зберігання – 4 місяці. Сироватки із закінченням сироватки із закінченням терміну зберігання 10-12 днів до використання не придатні! Визначення групи крові проводять на спеціальних або звичайних тарілочках. Останні поділяють на 4 квадрати і в напрямку за годинниковою стрілкою позначають сектори групи крові 0(І), А(ІІ), В(ІІІ), АВ(ІV).

Відповідно до кожного сектора тарілки за допомогою піпетки наносять по одній краплі сироватки двох серій. Потім у хворого протирають ваткою, змоченою 96% спиртом, один із пальців і проводять прокол подушечки пальця.

Першу краплю знімають а наступну забирають у стерильний капіляр, або за допомогою різних кутів предметного скла і послідовно вносять до сироваток, розмішуючи їх співвідношення крові до сироваток повинно бути 1:5 або 1:10. Потім похитуючи тарілочкою спостерігають аглютинацію.

Варіанти групи крові

Стандартні сироватки	1 крапля	2 крапля	3 крапля	4 крапля	Група крові
α β (0)	-	-	-	-	0(І)
А β	+	-	+	-	А(ІІ)
В α	+	+	-	-	В(ІІІ)
АВ (0)	+	+	+	-	АВ(ІV)

Правило Отенберга - аглютинуються еритроцити крові яка вливається (донора), а не хворого оскільки аглютиніни крові, що вливається розводять в крові хворого і не можуть аглюти. Визначення групи крові проводять у світлому і теплому приміщенні при температури +15-25⁰С, оскільки можлива неспецифічна холодова аглютинація (пан аглютинація) при низькій і ослаблення або затримка агл-ції при високій температурі.

Недопустимий поспішний висновок про групову належність. Заходом реакції необхідно спостерігати не менше 5¹, тому що можливі неточності і затримка аглютинації у хворих особливо з еритроцитами А₂(ІІ) і АВ(ІV) груп крові. Якщо аглютинація не чітка то до краплі суміші сироватки і крові добавляють по одній краплі (фізіологічного) 0.9% натрію хлориду, після чого дають заключення про групову належність.

Визначення групи крові за стандартними еритроцитами

Із вени хворого беруть 4мл крові і пробірку і центрифугують. На тарілочку розділену на сектори, наносять відповідно по краплі сироватки. До них додають 10-20% суспензію стандартних еритроцитів 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) у співвідношеннях 1:5 тарілочку похитують 3¹, а потім додають по краплі ізотонічного розчину NaCl. Можливі 4 варіанти реакції аглютинації:

1. аг-ція відсутня з еритроцитами О(І) і визначається з еритроцитами А(ІІ) і В(ІІІ) – групами крові О(І)

2. аг-ція негативна з еритроцитами О(І) і А(ІІ) групи і позитивна з еритроцитами В(ІІІ) – група крові А(ІІ)

3. аг-ція відсутня з еритроцитами О(і) і В(ІІІ) групи та позитивна з еритроцитами А(ІІ) – група крові В(ІІІ)

4. аг-ція негативна з еритроцитами О(І), А(ІІ), В(ІІІ) – кров АВ (АВ(ІV) групи.

Визначення групи крові за допомогою моноклональних антитіл (цоліклонів).

Цоліклони (МКА) анти А та анти В використовують замість стандартних сироваток

№ п/п	Стандартні еритроцити			Стандартні цоліклони		Група крові
	0(І)	А(ІІ)	В(ІІІ)	анти-А	анти-В
1	-	+	+	-	-	0(І)
2	-	-	+	+	-	А(ІІ)
3	-	+	-	-	+	В(ІІІ)
4	-	-	-	+	+	АВ(ІV)

При переливанні крові треба пам’ятати про правило Отенберга – аглютинуються еритроцити крові, що вливається (донора), а не хворого оскільки аглютиніни крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть аглютинувати його еритроцити. Що дозволяє переливати в одногрупну кров, але і кров, еритроцити якої не можуть бути аглютинуванні сироваткою хворого. Так, еритроцити О(І) групи не аглютинуються сироватками всіх груп, а тому кров О(І) може бути перилита будь-якому хворому (універсальний донор).

Резус – фактор та методики його визначення.

Резус-фактор (Rh) – особливий антиген який вперше був виявлений в еритроцитах мавп породи макак (Макакус резус). Він міститься у 85% людей, їх кров називають резус позитивною (Rh+). У інших 15% цей фактор відсутній, їхню кров називають резус-негативною (Rh-).

При переливанні Rh+ людям з Rh- у них виробляються специфічні резус-антитіла, які викликають резус конфлікт, посттрансфузійну реакцію, може розвинутись анафілактичний шок. Резус антитіла виникають у людей з Rh- кров’ю протягом життя при імунізації їх резус-фактором людей з Rh+ кров’ю.

Методики визначення Rh і резус-антитіл.

Беруть дві серії стандартних антирезусних сироваток, що виготовляють з крові, відмиті стандартні Rh+ і Rh- еритроцити, чашку Петрі, водяну баню, піпетки, предметне скло, або стікляній палички. На чашку Петрі наносять послідовно три великі краплі сироватки анти-резус однієї і паралельно 3 краплі другої серії. Потім у перший ряд сироваток вносять по в невеликій краплі досліджувальної крові (співвідношення 1:10). У другій вертикальний (середній) ряд по такій самій краплі стандартних Rh+еритроцитів (контроль активності і в третій ряд – Rh- стандартні еритроцити (контроль специфічності). Окремою скляною палочкою або кутами предметного скла ретельно перемішують кожну окремо краплю, чашку закривають кришкою і ставлять на водяну баню при температурі 40-42⁰С через 10¹отримують результат. Якщо в краплях обох серій антирезусних сироваток з еритроцитами досліджувальної крові відбулася реакція аглютинації, то кров Rh+. Немає аг-ції Rh-.

У невідкладних ситуаціях користуються експрес-методом за допомогою сироватки анти-резус АВ(ІV) групи крові розведеної 20-30% розчином альбуміну або 30-33% розчином поліглюкіну. На чашку Петрі наносять краплю стандартної сироватки АВ (ІV) групи, яка містить антирезусну антитіла, і поряд краплю резус-негативної сироватки АВ(ІV) групи, яка не містить антитіл. До цих крапль додають у 2-3р. менше об’єм досліджувальної крові, перемішують скляними паличками, погайдують чашкою 3-4¹ після чого додають 1 каплю ізотонічного розчину. При наявності аглютинації досліджуваних еритроцитів з сироваткою, яка містить антирезусну тіла і відсутньої реакції з контрольною резус-негативною сироваткою крові Rh+. При відсутності реакції аглютинації в обох сироватках кров Rh-. Згідно існуючих положень останнім часом Rh- фактор визначають переважно за допомогою моноклональних антитіл.

Визначення Rh-фактора за допомогою моноклональних антитіл.

Визначення резус-належності крові за допомогою моноклональних антитіл слід проводити в два етапи:

• спочатку кров хворого досліджують за допомогою реагенту моноклональних антитіл анти- Rh₀(Д), якщо отримують негативну реакцію з цим реагентом, то додатково проводять дослідження такої крові з моноклональним стандартним реагентом анти- Rh₀(ДС) і стандартною сироваткою Rh₀¹¹¹ (ДСЕ). Моноклональні антитіла використовують у реакціях прямої аглютинації на площині; у пробірках; у мікропласті.

• визначення антигену Д,С,Е можна проводити в крові, взятій у консервант; взятій без консерванту; у крові взятій з пальця.

1. Реакція аглютинації на площині

На пластину наносять велику краплю (0.1мл) реагенту поряд наносять маленьку краплю досліджуваної крові і змішують їх. Чітку аглютинацію видно через 30-60¹. Але реакцію слід враховувати через 5¹ після змішування реагенту з кров’ю. Наявність аглютинації свідчить, що досліджувана кров є Rh+

2. Реакція аглютинації у пробірках

Для цього відмивають еритроцити з досліджуваної крові і готують з них 5% суспензію у фізіологічному розчині. На дно пробірки вносять по 1 краплі реагенту і додають 1 краплю суспензії еритроцитів. Вміст пробірки ретельно, перемішують і витримують 30¹ при кімнатній температурі. Потім пробірку центрифугують протягом 1¹ і потрушуючи оцінюють її вміст. При негативному результаті осад еритроцитів легко розбивається і утворює гомогенну непрозору суспензію. При позитивному результаті осад не розбивається.

3. Реакція аглютинації в мікроннаті

В лунку мікроплати вносять 1 краплі реагенту і змішують з краплею 5% суспензії еритроцитів, відмитих у фізіологічному розчині. Залишають на 45-60¹ для інкубації при кімнатній температурі. Результат оцінюють за рисунком осаду, який утворився на дні лунки. При негативному результаті осад рівномірний, гомогенний, при позитивному осад не рівномірний края не рівні.

Механізм дії перелитої крові

Механізм виливу перелитої крові на організм хворого складний, він включає замісну, стимулюючу, кровоочисну і знешкоджувальну дії.

Замісна дія крові відіграє велику роль при крововтрата. Перелита кров замішує ту, яку втрати в хворим. У тим самим поліпшує кровообіг, окисні та обмінні процеси в організмі. Вона стимулює процеси в організмі. Вона стимулює функцію внутрішніх органів і систем організму зокрема нервової та ендокринної і органів кровообігу. Після переливання крові поліпшується кровотворна функція червоного кісткового мозку, підвищується фагоцитарна активність лейкоцитів, поліпшуються обмінні процеси.

Кровоспинна дія перелитої крові пояснюється стимулюючим виливанням окисних процесів і зменшенням концентрації токсинів.

Показання і протипоказання до гемотрансфузії

Показання до переливання крові пов’язані з механізмом дії крові, яку переливають. Абсолютним показанням до переливання крові є гостра крововтрата. Кількість крові, що переливається, залежить від об’єму втраченої. Залежно від стану хворого кров переливають до спинення кровотечі, під час операції і після неї. Основну масу втраченої крові поповнюють після остаточного спинення кровотечі. Переливання крові показане при хронічній анемії, гнійні інтоксикації, сепсисі, деяких інфекційних захворюваннях, при злоякісних новоутвореннях, геморагічному діатезі. Показане для профілактики і лікування шоку, для підготовки хворих до тяжчих операцій і під час її проведення. При гострих отруєннях (феномен, аніліном, чадним газом та ін. роблять кровопускання (500-800мл) з наступним переливанням крові.

Протипоказання до переливання крові

1. Тяжкі порушення функції печінки і нирок

2. Декомпенсація серцевої діяльності, ендокардинт, гострий тромбофлебінт

3. Алергічні захворювання

4. Активні АВС у стадії інфільтрату

5. Крововилив у мозок і тяжка травма черепа

Методи і техніка гемотрансфузії

Гемотрансфузія може бути прямою і непрямою. Кров можна переливати без посередньо від донора. Хворому з допомогою спеціальних апаратів. Це пряма гемотрансфузія

Вона не набула широкого застосування. Найчастіше застосовують непряме переливання консервованої або свіжоцетратної крові.

Догляд за хворими під час і після переливання гемотрансфузійних рідин

Під час і після гемотрансфузії за хворим встановлюють щільний нагляд. Зміна стану хворого, його поведінки або поява будь-яких скарг повинні розцінюватись як перші прояви ускладнення. Після переливання крові призначається ліжковий режим на 2-3 години. Через 2 години вимірюють температуру, стежать за Rhі сечовипусканням. Після переливання крові протягом 2-3 годин не дозволяють приймати їжу. При підвищені температурі й ознобі хворого укривають ковдрами, кладуть грілки до ніг, повторно вимірюють температуру. При погіршані стану хворого одразу повідомляють лікаря. На другий день після переливання обов’язково досліджують сечу і кров хворого.

Помилки, небезпеки і ускладнення при гемотрансфузії

Гемотрансфузія може викликати тяжкі ускладнення у зв’язку з помилковим введенням несумісності крові (іншої групи або Rh не сумісності), порушенням асептики і техніки переливання (повітряна емболія), переливанням недоброякісної крові (інфікованої, неправильно збереженої). Порушенням техніки гемотрансфузії може спричинити до повітряної емболії або закупорки кров’яними згустками судин легені, серця і головного мозку. Ці тяжкі ускладнення призводять до спинення дихання серцевої діяльності до швидкої смерті хворих. Лікування полягає в негайному проведенні штучного дихання, зовнішнього масажу серця. Хворим надають положення. Тренделенбурга, опустивши головний кінець операційного столу, вводять серцеві, а також засоби, що збуджують дихальний центр, і забезпечують їх достатньою кількістю кисню. Профілактика цих складнень полягає суровому додержані всіх правил гемотрансфузії. Переливання несумісної крові швидко, через 1-3¹викликає симптоми гемотрансфузійного шоку внаслідок гемолізу еритроцитів. Хворі скаржаться на біль у попереку, загальну слабкість, стають неспокійними. Спостерігають почервоніння обличчя, озноб, прискорення Ps утруднення дихання, задишка. В подальшому АТ низьке, погіршується серцева діяльність, хворий втрачає свідомість. Як що не вжити відповідних заходів, настає смерть внаслідок тяжких змін нирок, печінки і серцевого м’яза.

Компоненти крові

У хірургії застосовують переливання фракцій крові:

- плазми

- сироватки

Еритроцитарної, лейкоцитарної тромбоцитарної маси. Препарати утворені функціонуванням плазми.

Альбулін, Протеїн, Альбумінат, Сироватковий поліглобулін, Гамма-глобулін. 10% розчин білка, Фібриноген, Фібринолізин

Кровозамінники і гемокоректори

У сучасній трансфузіології застосовують кровозамінники і гемо коректори ( препарати які корегують склад і якість крові) спрямованої дії їх поділяють на 6 груп.

І Гемодинамічні гемокоректори: препарати декстрину – поліглюкіну, реополіглюкін, декстрин, макродекс, препарати желатини – желатиноль, геможель, плазможель. Вони підвищують АТ, поліпшують мікроциркуляцію. Застосовують у разі травматичного геморагічного, опікового, операційного шоку, гострої циркуляторної недостатності

ІІ Дезитоксикатори: гемодез, неогемодез, реосорбілакт, полідез, які зв’язують токсини і швидко виводять їх із сечею

ІІІ Препарати для білкового парентерального живлення: білкові гідролізати – гідролізат казеїну, амінопептид, аміносол, амікін, альвезин; суміші амінокислот – поліамін.

ІV Коректори водно-сольового обміну і КЛС (кислотно лужний стоп): сольові розчини: 0.9% розчин Na Cl, розчин Рингера-Локла, «Дисоль», «Трисоль», осмодіуретики – манітол, сорбітол.

V Переносники газів крові: розчини гемоглобіну, емульсії фіорованих вуглеводнів переносники кисню-перфторотон, флюозол.

VІ Препарати комплексної дії: полімер, реоглюман, лактопронід.

Для запобігання можливих ускладнень при введенні кровозамінників необхідне сурове додержання правил інфузій, контроль герметичності і якості розчину, проведення трикратної біологічної проби як при гемотрансфузії.

Документація пов’язана з переливанням гемотрансфузійних рідин.

В кожній лікарні наказом головного лікаря призначають медичного працівника (м/с, фельдшер), матеріально відповідального за облік (отримання, збереження і видачу) гемотрансфузійних рідин, одноразових систем для переливання, стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів для визначення групи крові і Rh фактора.

Усі гемотрансфузійні рідини, згідно з накладними реєструють у журналах надходження і видачі.

В цих же журналах проводить реєстрацію виданих трансфузійних середовищ. Рідини, які бракують - списують за актом.

Медичні сестри, яким доручено облік, а також маніпуляцій ні сестри відповідають за дотримання правил режиму їх зберігання.

Кожне переливання крові, її компонентів записують у карту стаціонарного хворого згідно з встановленою формою в « Листку реєстрації трансфузійних рідин»

Запис про кожне переливання гемотрансфузійної рідини виконують також у «Журналі реєстрації переливання трансфузійних рідин». Журнал заводять у кожному відділенні лікарні, де здійснюють переливання»

Тема: «Знеболювання в діяльності медичної сестри».

Біль – вид чутливості, що сигналізує про наявність патологічного процесу в організмі або дію сильного зовнішнього подразника.

Знеболювання – сукупність заходів, які проводяться під час хірургічних операцій з метою усунення больових відчуттів.

Анестезіологія – розділ клінічної медицини, який вивчає методи захисту організму від операційної травми та її наслідків, контролю та керування життєво важливими функціями організму під час оперативного втручання. Вона тісно пов’язана з реаніматологією та інтенсивною терапією.

Залежно від показань операції проводять під загальною анестезією або наркозом, і місцевою анестезією.

Історія знеболювання

У стародавні часи для зняття болю застосовували корінь мандрогори, дурман, індійську коноплю, екстрат беладони, алкоголь, опій, цикуту. Ці засоби вживали всередину, втирали в шкіру, вводили за допомогою клізми, наркозних губок.

Паре застосовував для знеболювання при операціях на кінцівках джгут, холод.

У 1844р. зубний лікар Усне почав використовувати під час нетривалих операцій закис азоту.

В 1846р. Уоррен вперше здійснив видалення пухлини шиї під ефірним наркозом.

У Росії першим ефірним наркозом застосував М.І. Пирогов в 1847р.

У 1847р. англійський акушер і хірург Сімпсон використав хлороформ.

Вітчизняний вчений М.П. Кровкоі у 1902р. запропонував для в/в наркозу гедоналі експериментально вивчив цей вид наркозу.

У 1910р. С.П. Федоров використав гедонал для наркозу в клініці.

Розвиток місцевої анестезії почався після відкриття Ейнгорномь в 1905р. новокаїну і особливо після розробки. О.В. Вишневським методу місцевої анестезії 0.25% розчином новокаїну.

У 1897р. німецький хірург Бір запропонував спинномозкову анестезію.

А пізніше в 1925р. Діліотті – перидуральну при якій настає повне знеболювання нижньої половини тулуба і кінцівок.

Особливо великих успіхів у галузі знеболювання було досягнуто після використання курареподібних речовин для ендотрахіального (інкубаційного) наркозу.

Для наркозу були запропоновані: гіпотермія.

Механізм дії наркотичних засобів складний. Вони пригнічують і блокують механізми, які забезпечують передачу больових імпульсів у ЦНС.

Існує декілька теорій механізму виникнення наркозу.

1. Ліпідна теорія

2. Адсорбційна теорія

3. Теорія порушення окисно-відновних процесів

4. Нейрогенна теорія

5. Мембранна теорія (Поверхневого натягу теорія Траубе)

Нині багато спеціалісті підтримують ретикулярну теорію наркозу, згідно з якою анестетики вправляють гальмівний вилив переважно на ретикулярну формацію мозку, унаслідок чого її активуюча дія на розташовані вище відділи мозку значно зменшується.

Класифікація наркозу

І За факторами впливу на ЦНС

1) фармакодинамічний наркоз (дія фармакологічних речовин)

2) електронаркоз (дія електричного поля)

3) гіпнонаркоз ( для гіпнозу)

ІІ Залежно від шляхів введення наркотичного засобу

1. інгаляційний наркоз – препарати вводять інгаляційно від методів введення

а)масковий

б)ендотрахеальним

в)ендобронхіальний

2) неінгаляційний (в/в або в/м)

ІІІ Залежно від кількості препаратів які використовують для наркозу

1. моно наркоз (препарат)

2. змішаний наркоз (2 і більше)

3. комбінований наркоз ( на різних етапах операції використовують різні наркотичні засоби або комбінують їх з препаратами які вибірково діють на деякі функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.)

ІV Залежно від етапу операції

1)вступний наркоз – нетривалий, настає швидко (без фази збудження). Дозволяє зменшити кількість основного наркотичного засобу.

2)підтримувальний (основний наркоз) застосовується під час операції

3)базисний наркоз, застосовується перед або одночасно з основним наркозом (для зменшення дози основного наркотичного засобу)

Сучасна багатокомпонентна анестезія включає:

1)наркоз – введення анестетиків

2)аналгезія – застосування анальгетиків

3)нейро-вегетативна блокада

4)міоплегія – розслаблення м’язів під дією міорелаксантів

5)підтримання адекватного дихання здійснюється подачею кисню і ШВЛ

6)підтримання адекватного кровообігу

7)регуляцію обмінних процесів (гіпотонія, гіпотермін, штучний кровообіг)

Загальна анестезія (наркоз)

Загальною анестезією називають стан глибокого гальмування ЦНС спричинюваний штучно, головним чином наркотичними речовинами, який супроводжується втратою притомності, чутливості і рухів при збереженні функцій довгастого мозку.

Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз викликається введенням наркотичної речовини через дихальні шляхи.

Наркоз може бути глибоким або поверхневим залежно від глибини гальмування ЦНС.

Для інгаляційного наркозу застосовують легкі рідкі (ефір хлороформ фторотан) і газоподібні (запис азоту, циклопропан, нарцилен. Етилен та інші наркотичні речовини

Підготовка хворих до знеболювання

Хворих старанно обстежують для з’ясування можливих протипоказань для наркозу (захворювання нирок, серця, легень та ін.). Обов’язково проводять санацію порожнини рота. Наркоз дають на ще серця. Перед операцією знімають зубні протези. При невідкладних операціях, переповнені шлунка роблять промивання шлунка, щоб запобігти проникненню вмісту в дихальні шляхи.

Велике значення має попередня психологічна підготовка хворого. Перед введенням засобів для інгаляційного наркозу проводять медикаментозну підготовку (премедикацію) з метою заспокоєння хворого, пригнічення рефлексів блукаючого нерва, гортанних нервів, ослаблення рефлексів великих судин.

Усім хворим за 1-1.5 години до операції вводять підшкірно 1мл 1-2% омнопону або промедолу за 30¹ до неї 1мл 0.1% атропіну сульфату. Атропіну сульфату призначають з метою зменшення секреції слизової оболонки дихальних шляхів і запобіганню спазму та орадікардії.

Стадії і рівня наркозу

Клінічно в перебігу наркозу розрізняють чотири основні стадії:

1. аналгезії

2. наркозного сну

3. збудження

4. пробудження

І ст. аналгезія (сп’яніння) триває 2-3¹характеризується затриманням свідомості, різким ослабленням больової чутливості. Тактильна, температурна чутливість і рефлекси зберігаються. Відмічається незначне прискорення дихання імпульсу, зіниці звичайні або трохи ширші, реагують на світло.

ІІ ст. збудження – пояснюється розвитком гальмування в корії ГМ і розгальмуванням підкоркових центрів. Свідомість затьмарена, різко виражена рухове збудження, тонус м’язів посилений. Хворі поводяться як у стані сильного алкогольного сп’яніння – обличчя гіперемійоване, щелепи зціплені, повіки заплющені дихання нерівномірні прискорене. Ps – прискорений АТ збільшується, зіниці розширені реагують на світло.

Стадія збудження може бути різної тривалості (1-12¹) залежно від стану хворого виду і техніки наркозу. У стадії збудження можуть настать різні ускладнення наркозу (блювання, асфіксія, ларингоспазм та інш.)

ІІІ ст.. збудження (наркозний стан) – виникає при розвитку гальмування в корі великого мозку і підкоркових центрах. Характеризується цілковитою втратою притомності, чутливості і м’язового тонусу, що дає змогу робити операції.

У третій стадії виділяються чотири рівні:

1 рівень – поверхневий наркоз

2 рівень – легкий наркоз

3 рівень – глибокий наркоз

4 рівень – передозування

ІV ст. пробудження – характеризується розгальмуванням ЦНС. В цій стадії поступово відновляються чутливість, рефлекси, тонус м’язів і свідомість.

Апаратура для наркозу.

Наркозні апарати.

Основне призначення наркозних апаратів – створення газової суміші, точне дозування анестетиків введення в дихальні шляхи пацієнта необхідної кількості О₂ і анестетиків.

Наркозні апарати дозволяють проводити вентиляцію ручним способом і автоматично за допомогою апаратів ШВЛ.

Н.А. складаються з дозиметра газових анестетиків, випалювачів різких анестетиків і дихального блока. Останній складається з адсорбера, дихальних клапанів і дихального мішка.

Залежно від конструкції і особливостей роботи дихального блока можна використовувати різні дихальні контури.

Відкритий контур: пацієнт вдихає атмосферне повітря, яке проходить через випалювач і видихає в зовнішнє середовище.

Напіввідкритий: пацієнт вдихає суміш контур кисню з наркотичним засобом з апарата; видихає в зовнішнє середовище.

Напівзакритий контур: вдих здійснюється як при напіввідкритому контурі, видих частково в атмосферу а частково в апарат.

Закритий контур: вдих і видих здійснюється тільки апарат.

Нині застосовують такі наркозні апарати: «Наркон-2», «Напп» - забезпечують дихання заві критим та напіввідкритим контурами.

«Полінаркон-2», «4», «5» - забезпечують дихання до будь-яким контуром.

Для ШВЛ під час наркозу використовують апаратів «РО – 5» і «РО – 6»

Для наркозу використовують також апарати «Хірана – 5», «Хірана – 6», «Медиморф» - Угорщина.

Необхідні також такі інструменти: роторозширювачі, язикотримачі, шпателі, маска наркозна, ларингоскоп, інкубаційна трубка, S – подібний повітровід.

Неінгаляційний наркоз.

Найбільшого поширення серед методів неінгаляційного наркозу набув в/в.

Прямокишковий внутрішньочеревний в/м – застосовують дуже рідко, бо при цих методах наркозу важко регулювати надходження наркотичних речовин в організм.

Для в/в наркозу користуються похідними барбітурової і тіоборбітурової кислот, а також алкоголем.

Найчастіше застосовують наркоз гексеналом і тіонентал-натрієм, оксибурат натрію.

Добрим знеболювальним засобом є кетамін.

Ускладнення при наркозі.

Під час інгаляційного наркозу можливі різні ускладнення:

психічний шок, блювання, западання язика, спазм голосової щілини, асфіксія в наслідок механічних перешкод з верхніх дихальних шляхах і асфіксія центрального походження, порушення і спинення серцевої діяльності.

Місцева анестезія.

Місцева анестезія найпоширенішим видом знеболювання в хірургії. Понад 80% усіх операцій роблять під місцевою анестезією а такі операції як апендектомія, видалення грижі

90-95% випадків.

Місцевою анестезією – називають локальну втрату чутливості тканин, створену штучно з допомогою механічних, фізичних або хімічних засобів для буболісного виконання хірургічних операцій при повному збереженні свідомості хворого.

Види місцевої анестезії.

І Анестезія змазуванням

Вона досягається переважно з допомогою 0.25-3% розчину дикаіну, рідше для цього застосовують 5-10% новокаїн.

Методика анестезії полягає в змазуванні слизових оболонок тампоном, змоченим у згаданих розчинах, або в закапуванні їх.

1-3% розчин дикаїну знеболювання 4-5год. Для подовшення дії додають 1-2 каплі 0.1% розчину адреналіну гідрохлориду на кожні 1-2мл дикаїну.

Інфільтраційна анестезія.

Метод полягає в інфільтрації тканин у ділянці операції 0.25%-0.5% розчином новокаїну. Для посилення дії анестезуючої речовини до неї додають 0.1% розчин адреналіну гідрохлориду з розрахунку 1-2кап. на 10мл розчину новокаїну. Найбільшого поширення набула підшкірна анестезія за ходом передбачуваного операційного розрізу.

Спочатку анестезують шкіру тонкою голкою, створюючи так звану лимону кірочку, потім довшою голкою інфільтрують глибше розміщені тканини. Анестезію доповнюють у процесі проведення операції вводячи поступово 0.25-0.5% розчин новокаїну перед хірургічними маніпуляціями.

Регіонарна (провідникова) анестезія.

Гарантується на переривані провідності чутливих нервів введенням 10-20мл 1-2% розчину новокаїну в нерв або в периневральну клітковину. При введенні в нерв анестезія настає через 3-5хв. периневральна анестезія через 10-15хв.

Застосовується головним чином при операціях з приводу понарцію, коли 1-2% розчин новокаїну вводять біля основи пальця за Лукашевичем, а також у стоматологічній практиці.

В/ор та в/в застосовується рідко.

Анестезія охолодженням.

При короткочасних операціях вдаються до місцевого заморожування хлоретилом. Анестезії можна досягти і при обкладанні кінцівки льодом. Анестезія настає через 1.5-2год при низькій температурі до 10-12⁰С застосовується дуже рідко.

Новокаїнові блокади. В хірургії широко застосовуються новокаїнові блокади 0.25% розчином новокаїну за Вишневським, головним чином для профілактики і лікування шоку. Новокаїнова блокада знімає сильні подразнення і тим самим сприяє нормалізації і фізіологічних функцій організму.

Розрізняють шийну вагосимпатичну, поперекову і футлярну новокаїнову блокаду.

Спинномозкова анестезія.

С.А. – застосовується для знеболювання при операціях на кінцівках, органах черевної порожнини, в урології і гінекології. Анестезія настає через 10-15хв і триває 1-1.5год.

Перидуральна анестезія.

При введенні анестезуючого розчину в перидуральний простір настає знеболювання корінців спинного мозку. Перевагою П.А. перед спинномозковою є відсутність можливості розвитку тяжких ускладнень, оскільки анестезуючий розчин не потрапляє в спинномозкову рідину і не діє на спинний та головний мозок.

Епідуральна анестезія здійснюється введенням розчинів новокаїну або дикаіну через крижовий отвір у крижовий канал у тих же дозах що й при перидуральній анестезії застосовується головним чином при операціях на нижніх кінцівках і в малому тазу.

Обов’язки медсестри - анестезистки.

Медсестра-анестезистка проводить медикаментозну підготовку хворих згідно з призначеннями лікаря-анестезіолога, забезпечує своєчасну доставку хворих на операцію, допомогає при наданні правильного положення його на операційному столі.

Перед операцією сестра ретельно перевіряє наркозну апаратуру, наявність в балонах кисню, закису азоту та інших необхідних для наркозу інструментів, масок, інтубаційних трубок та медикаментів.

Протягом наркозу М.А. заповнює анестезіологічну карту, в якій систематично фіксує дані про стан хворого та зміни с.с.д. і дихання (Ps, АТ, стан зіниць тощо).

С.А. виконує всі накази лікаря, після закінчення операції стежить за перевезенням хворого в палату і знаходиться коло нього до повного виходу з наркозу, виконує чи всі призначення Л.А.

С.А. повинна знати техніку маскового наркозу і провести лікування термінальних станів та реанімацію.

С.А. повинна вести облік усіх наркотичних речовин, своєчасне їх поповнення. Вона проводить чистку та дезінфекцію інструментів та апаратів для наркозу.

Тема: «Догляд за хворими в передопераційному періоді»

Поняття про передопераційний період.

Це час з моменту госпіталізації хворого в х.в. до виконання операції. Залежно від характеру захворювання він може тривати від декількох хвилин чи судин, гострий апендицит та ін. До декількох днів (пухлини шлунка, зоб, бронхоектатична хвороба).

Основною метою передопераційного періоду є проведення заходів ля зменшення ризику операції і попередження післяопераційних ускладнень.

Весь передопераційний період поділяється на:

1. Діагностичний період

Під час якого уточнюють діагноз, визначають показання до операції.

В діагностичний період вивчають також стан, резервні можливості основних органів та систем хворого, що готується до операції.

2) Період власне передопераційної підготовки.

Включає комплекс лікувальних заходів спрямованих на зменшення важкості перебігу захворювання, покращення роботи основних органів і систем, підвищення реактивності організму.

Показання до операції.

Залежно від характеру, терміну захворювання та стану хворого, показання до операції можуть бути:

1. життєвими (вітальними), при яких найменша відстрочка операції може привести до смерті хворого;

а) кровотеча, яка не припиняється при пошкодженнях великих судин, органів виразкової хвороби шлунка та 12-персн. кишки.

б) гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, защемлена грижа, кишкова непрохідність та ін.)

в) гнійно-запальні захворювання (абсцес, флегмона, гнійний мастит). Відстрочення операції у цих хворих може привести до розвитку сепсису.

2) абсолютними, що виникають у хворих, у яких неможливо замінити операцію іншими методами лікування, а її тривале відстрочення може привести до загрозливого для життя стану. До таких показань відносяться, механічна жовтяниця, стеноз вихідного відділу шлунка, злоякісні захворювання та ін. таких хворих оперують після відповідної підготовки через декілька днів з моменту госпіталізації.

3) відносними, що можуть виникнути у хворих з тривалими захворюваннями у яких можна використовувати інші методи лікування, такі захворювання не становлять загрози для життя хворих (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, неускладнені грижі живота доброякісні пухлини, геморой та ін.)

Підготовку хворого до операції здійснюють спільно з хірургом, анестезіологом, терапевтом та з допомогою медичної сестри.

Передопераційна підготовка хворих.

Підготовку хворого до операції проводять залежно від характеру захворювання, стану хворого та припустимого об’єму операції.

Важливе значення в підготовці хворого до операції має визначення стану С.С. системи. При обстеженні С.С.С. виявляють її чи інші захворювання. У всіх хворих вимірюють А.Т.

( в особливо важких випадках і венозний тиск), Ps, ЄКГ, УЗІ серця.

Органи дихання. При обстеженні виключають гострі запальні захворювання дихальних шляхів. Важливе значення має спірографія та визначення ЖЕЛ (життєвої ломкості легень) ФГ або Ro обстеження органів грудної клітки. Хворі з гнійними процесами легень потребують спеціальної підготовки органів дихання для затихання запального процесу.

Органи травлення. У цей період важливе значення приділяють стану ротової порожнини: проводять санацію каріозних зубів, запальних процесів ясен, язика, проводять медикаментозне лікування. У тих випадках, коли операція буде проходити під запальні, знеболюванні, необхідно визначити функцію печінки (білірубін, запальний білок, АлТ, АсТ, лужку фосфатазу та ін.)

Сечовидільна система. У всіх хворих перед операцією виконують загальний аналіз сечі. При наявності змін проводять пробу Зимницького. У жінок перед операцією проводять гінекологічне обстеження. При наявності менсис оперативне втручання відкладають у зв’язку з гормональними змінами, підвищеним фібринолізом і кровоточивістю тканин під час і після операції.

Кров і кровотворні органи.

Перед операцією проводять загальний аналіз крові, визначають час кровотечі та згортання крові. Перед великими операціями виконують коагулограми, тромбобластограмму. У всіх випадках необхідно проводить передопераційну корекцію загортальної системи крові. В процесі підготовки анемічних і ослаблених хворих застосовують переливання еритроцитної маси, плазми, альбуміну та ін.. компонентів крові.

Шкіряні покриви. Треба звернути увагу на наявність гнійничкових захворювань. Все що може стати джерелом ендогенної інфекції і викликати тяжкі септичні ускладнення необхідно ліквідувати. Напередодні операції хворий приймає гігієнічний душ, тяжких хворих купають або проводять вологе обтирання. Гоління волосяного покрову операційного поля проводять в день операції.

Нервово-психічна система. Важливого значення надають психологічній підготовці, яка спрямована на заспокоєння і впевненість хворого в сприятливому перерізі операції. У всіх випадках медсестра повинна дотримуватись настанов лікаря.

Необхідно слідкувати, щоб карта стаціонарного хворого (історія хвороби) в жодному випадку не потрапила до нього.

Підготовка хворого до планової операції.

При планових операціях тривалість передопераційного періоду залежить від стану хворого і характеру операції.

В процесі підготовки проводять всебічне обстеження хворого, з’ясовують показання до операції. Передопераційний період може тривати від +2дн до 1-1.5місу тяжкохворих.

Операції виконують тільки й після корекції глюкостазу і нормалізації основних функцій внутрішніх органів. Планові операції не можна виконувати при температурі, наявності гнійних захворювань. З метою скорочення терміну передопераційної підготовки хворих у стаціонарі обстеження та санацію їх проводять амбулаторно.

Підготовка хворого до екстреної операції.

План підготовки хворого до екстреної операції індивідуальний. Хворого обстежують, проводять короткий огляд, аускультацію, перкусію, ЗАК, ЗАС. Визначають групу крові, резус фактор.

Додаткові методи дослідження ЄКГ, ФГ та інші проводять за показанням. Згідно існуючим положенням усі діагностичні, організаційні і тактичні питання при наданні ургентної допомоги хворим повинні бути вирішені протягом двох-чотирьох годин. Реанімаційна допомога починається терміново, з моменту госпіталізації пацієнта.

Передопераційна підготовка у таких хворих повинна бути інтенсивною і нетривалою. Перед операцією необхідно ввести зонд у шлунок, при необхідності відсмоктати зміст і промити його. Перед цим, необхідно спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера.

Підготовка операційного поля.

О.П. – це ділянка тіла хворого, де проводять розріз шкіри для здійснення оперативного втручання. Цю ділянку готують особливо. В день операції за 2-3год шкіру голять гострим лезом і обробляють антисептиком.

Слід пам’ятати, що при підготовці хворого до операції необхідно дотримуватись послідовності виконання гігієнічних процедур: спочатку проводять спорожнення та очищення кишечника, гігієнічний душ, заміну натільної білизни і тільки після цього готують О.П. такий порядок підготовки хворого до операції дає можливість запобігти мікробному забрудненню шкіри і зменшити ризик після операційних нагноєнь, ран.

Промедикація

Мета промедикації – заспокоїти хворого і покращити перебіг наркозу. Вона поділяється на вечірню (напередодні операції) і ранкову (вдень операції). На передодні операції хворому на ніч необхідно призначити транквілізатори, протигістамінні препарати, снодійні. Усі ранкові гігієнічні процедури: положення рота, чищення зубів, гоління, підготовка операційного поля заміна білизни, відвідування туалету, виконують до ранкової промедикації.

У хворих з алергічними реакціями в комплекс промедикації включають антигістамінні препарати. Найбільш часто використовують аналгезувально-седативну суміш, що складається з промедолу і атропіну.

Промедикацію необхідно проводити перед усіма великими та малими операціями, які будуть виконуватись під наркозом або іншими видами знеболювання. Безпосередньо перед

Операцією анестезіолог оглядає порожнину рота, виділяє зубні протези при потребі вставляє міхурів зонд, катетер у сечовий міхур.

Транспортування хворих у операційну.

Доставка хворих в операційну є важливим етапом передопераційної підготовки. Вона повинна проводитись досить обережно без метушні. Хворих перевозять на кріслах – каталках або носилках каталках. Перед транспортуванням каталку необхідно накрити чистим простирадлом, покласти подушку, накрити хворого ковдрою.

Транспортування хворих проводиться на каталках Х.В. В передопераційній хворого перекладають на каталку операційного блоку, якою його доставляють до операційного столу. Необхідно періодично обробляти каталку і її колеса дезінфекційним розчином.

Слід пам’ятати що під час транспортування хворого в операційну його стан може різко погіршитися від додаткового хвилювання, тому медсестри повинні бути уважними і своєчасно транспортування хворих в ліфтах. Здійснюють тільки в присутності медсестри. Перекладати хворого з каталки на операційний стіл необхідно обережно, краще за допомогою 3-4 осіб, які підкладають руки під голову, грудну клітку, сідниці, ноги, можна перекладати і за допомогою простирадла, на якому лежить хворий.

Тема: «Догляд за хворими в після операційному періоді».

Після операційний період – це час від закінчення операції до одержання і відновлення працездатності або переведення його на групу інвалідності.

Розрізняють ранній післяопераційний період – перші 5-6 дн., пізній післяопераційний період – до виписування хворого із стаціонару відділений період – від виписування до повного видужання і відновлення його працездатності або переведення на групу інвалідності.

В післяопераційному періоді необхідно уважно стежити за станом та функцією найважливіших органів та систем, оскільки хірургічна операція і наркоз призводить до відповідних потофізіологічних змін в організмі. Під виливом операції і наркозу змінюється інтенсивність обмінних процесів – порушується співвідношення катаболізму (накопичення токсичних продуктів в організмі внаслідок розладу речовин та клітин) і анаболізму (сукупність процесів, спрямованих на утворення органічних речовин – складових частин клітин і тканин). У перебігу після операційного періоду розрізняють три фази (стадії):

1) катаболічну

2) зворотного розвитку

3) анаболічну.

1. Катаболічна триває 3-4 дні вираженість її залежить від тяжкості хвороби, об’єму операції, виду наркозу, їх тривалості інтенсивності післяопераційного лікування.

Слід зазначити, що катаболічна фаза в першу чергу є захисною реакцією організму. Мета якої – підвищити опірність організму за рахунок енергетичних і пластичних матеріалів, це відбувається за рахунок підвищеного розпаду білків, жирів і вуглеводів, з іншого – утворюється значна кількість токсичних речовин, що призводить до ацидозу (зміна кислотно-лужного стану) порушення окисно-відновних процесів у тканинах і органах (печінка, нирки, серце), що негативно виливає на загальний стан оперованого хворого.

2. Фаза зворотного розвитку.

Тривалість 4-6 днів. У цей період починається активний синтез білка, жирів, глікогену, збільшується кількість енергетичних і пластичних матеріалів.

Клінічними ознаками цієї фази є покращення загального стану хворого, зменшення болю,нормалізація температури тіла, поява апетиту. Покращується діяльність ССС, дихання, відновлюється діяльність Ш.К.Т.

3. Анаболічна фаза клінічно вона характеризується як період одужання. Тривалість 2-5 тижнів.

Всіх хірургічних хворих після операції можна поділити на 3 групи:

1. хворі зі стабільним станом функцій життєво важливих органів (нормальна гемодинаміка, дихання та ін.). Яких як правило, поміщають у післяопераційні палати;

2. хворі з лабільним станом життєво важливих функцій, що характеризуються найбільшими показниками гемодинаміки і дихання й потребують інтенсивної терапії;

3. хворі в критичному стані з вираженими порушеннями діяльності С.С.С. дихання, Н.С. та ін. Без проведення реанімаційних заходів у цих хворих може наступити смерть, досить часто вони знаходяться без свідомості. Всі вони потребують не тільки інтенсивного лікування, але й ретельного догляду.

В сучасних лікарнях тяжких операційних хворих концентрують в спеціалізованих відділеннях і.т. і реанімації.

І.Т. включає в себе комплекс лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію гемостазу, попередження і лікування гострих порушень життєво важливих функцій.

Реанімація – це комплекс заходів направлених на відновлення або заміщення раптово втраченої функції серця, легень і обмінних процесів у хворих, які знаходяться в критичному стані.

Після проведення лікування і покращення стану хворих їх переводять в післяопераційну або загальну палату х.в.

Палата після операційних хворих не повинна бути великою (на 2-3 чоловіки) у палаті повинна бути централізована подача О₂ і набір інструментів, апаратів і медикаментозних засобів для проведення І.Т. і реанімаційних заходів.

Для надання максимального спокою і фізіологічного положення хворих кладуть на функціональні ліжка. Для попередження пролежнів хворого кладуть на гумовий круг, або спеціальний пневматичний матрац. Для зміни ліжкової білизни хворого спочатку кладуть на бік і на звільненій частині ліжка скачують простирадло у вамп (з краю простирадла до хворого).

Після чого пацієнта повертають на чисте простирадло, забирають брудне і розгортають вамп чистого простирадла.

У великих хірургічних відділеннях для спостереження і догляду за операційними хворими виділяють окремий пост.

Медсестра слідкує і реєструє основні функціональні показники: Ps, АТ, дихання, кількість випитої і виділеною з сечею каловими масами виділеними з ран рідини. При цьому звертають увагу на загальний стан хворого.

У тяжких хворих особливо в перші дні необхідний старанний догляд за порожниною рота. При сухості язика, рота рекомендують проводити систематичне положення водою і змазування слизової оболонки вазеліновим маслом.

Для профілактики запальних процесів у роті необхідно чистити зуби, полоскати ротову порожнину лимонним соком, слабким розчином марганцівки, проводити масаж.

Усі хворі повинні щодня проводити туалет. У жінок – складки під молочними залозами протирають 1% розчином марганцівки, тетрацикліновою маззю або припудрювати талькою.

Піднімання хворого з ліжка залежить від загального стану. Воно починається з опускання ніг і сидіння на ліжку, при нормальному самопочутті можні підняти його на ноги.

У задовільному стані і нормальному перерізі післяопераційного періоду хворим дозволяють вставати на 2-3 день, а після складних операцій на 5-6 день за вказівкою лікаря:

при догляді за післяопераційним хворим важливе значення має нагляд за пов’язкою. Необхідно уважно слідкувати, щоб пов’язка не просочилася кров’ю, не зсунулась, не оголила рану.

При значному просочуванні пов’язки кров’ю слід негайно викликати лікаря і важити заходів для зупинки кровотечі (поставити міхур з льодом).

При чистих ранах які добре загоюються, пов’язку міняють на другий день після операції і на 7-8 день після зняття швів.

При нагноєнні перев’язування проводять частіше, рану очищують, промивають антисептиком і дренують.

Зняття швів у більшості хворих проводять на 7-8 день, в ослаблених, літніх хворих проводять на 7-8 день, в ослаблених літніх хворих на 10-12 день. У дітей шви можна знімати на 5-6 день.

Надзвичайне важливе значення в прогнозуванні перебігу, особливо раннього післяопераційного періоду має спостереження за основними функціями організму: С.С.С. органи дихання сечовидільна система, органи травлення.

Порушення життєдіяльності організму, їх усунення.

У післяопераційному періоді можуть розвиватися окремі порушення обмінних процесів і функцій внутрішніх органів. Вони, як правило виникають у тяжкохворих після складних операцій.

Після невеликих операцій, наприклад, планового видалення грижі, чи апендицита ці зміни виражені незначно і не потребують спеціального лікування.

Порушення білкового обміну

Одним з тяжких порушень голко стазу оперованих хворих є порушення білкового обміну.

В організмі здорової людини. Білка близько 14% від ваги тіла, це забезпечує нормальну життєдіяльність організму. Головним порушенням білкового обміну є переважання розладу білків над їх синтезом. Зниження вмісту Б. в крові відбувається в основному за рахунок зменшення альбумінів, що в свою чергу призводить до порушення співвідношення їх з глобулінами. Основним джерелом надходження і розпаду Б. у тяжкохворих – м’язи організму.

У тяжких хворих настає м’язова слабкість, атрофія. Найменший рівень вмісту Б. в крові спостерігають на 5-6 день після операції, після чого він починає нормалізуватись. Однак така нормалізація вмісту Б. в крові відбувається дуже повільно і триває 10-15 днів. Для попередження порушень білкового обміну в передопераційний період хворих передопераційний період хворих необхідно забезпечити висококалорійною білковою їжею проводити переливання плазми, альбуміну, протеїну.

Порушення жирового обміну

В післяопераційний період настають виражені зміни і жирового обміну. Для його корекції використовують в основному жирові емульсії, які є джерелом енергії, насичених жирних кислот, які забезпечують нормальну функцію клітин організму, гальмують катаболічні процеси.

Слід зазначити, що калорійність жирів у 2.5 рази вища ніж Б. й У. Жирові емульсії вливають з розрахунку 1.5-2г Ж/кг. ваги хворого.

Порушення вуглеводного обміну після операції

У 90% хворих у перші 2-3 дні кількість цукру у крові знижується і виникає гіпоглікемія з третього четвертого дня іде ввись вмісту глюкози в крові і тоді може бути гіперглікемія іноді глюкозурія.

Слід пам’ятати, що кількість речовин в організмі залежить від інтенсивності обмінних процесів і способів їх виділення з організму.

Саме при порушенні вуглеводного обміну в організмі в основному накопичуються недоокис лені продукти, що зменшують резервну лужність і виливають на рН крові. Зміна величини рН крові на 0,3-0,4 од. ( N рН 3,5-7,45) в будь який бік призводить до вираженого порушення ферментативної активності. Окисно-відновних процесів в організмі, що може закінчитися смертю хворого.

Своєчасна правильна та інтенсивна передопераційна підготовка ретельний догляд за хворими, а також корекція вуглеводного обміну до і після операції є найкращим засобом профілактики тяжких форм порушення вуглеводного обміну.

Порушення водно-електролітного обміну

Є причиною багатьох ускладнень у хворих після операції. Існує три форми порушення водного обміну

І справжній дефіцит виникає внаслідок недостатнього поступання води в організм

ІІ надлишок води, зумовлений невідповідністю поступання води в організм і виведенням її з організму.

ІІІ перерозподіл води в окремих ділянках тіла, пов’язаний із зміною співвідношень електролітів.

Нормальна добова потреба людини у воді коливається від 2000 до 2500мл і залежить від маси тіла, віку, статі і ряду інших обставин.

Порушення обміну води може проявитися дегідратацією або гіпергідратацією. Слід пам’ятати, що людина виділяє за добу через нирки до 1.5л. води, через легені 400-500мл, через шкіру 500-600мл, через кишечник 200-300мл.

Для визначення необхідної кількості води при зневодненні пропонують використовувати формулу Rendall.

Vд = (1-40/Н£) * 20% маси тіла хворого

де Vд – дефіцит води 8л

Н£ - гематокрит хворого

У хірургічній практиці найчастіше доводиться мати справу з андромом дегідратації.

При цьому виділяють 4 ступені дегідратації:

а) помірний – втрата води до 5% ваги тіла

б) значний – до 7% ваги тіла

в) максимальний - до 10%

г) термінальний – більше 10% маси тіла

Порушення маси водного балансу тісно пов’язано з порушенням електролітного обміну.

Для корекції вмісту

Na 135-145ммоль/л

К 3,8-5,1 ммоль/л

Са 2,1-2,7ммоль/л

Мg 0,8-1,2 ммоль/л

використовують теж різня формули

Е= м*0,2*(К₁-К₂),

де Е – дефіцит електролітів

м – маса тіла хворого в кг

0,2 – коефіцієнт

К₁ – нормальний вміст катіонів в плазмі (ммоль/л)

К₂ – вміст катіонів у плазмі хворого на момент визначення (ммоль/л)

Слід зазначить, що здійснення патогенетичного після операційного лікування особливо у тяжкохворих, можливе лише при підтримці стабільного водно-електролітного балансу, повного енергетичного і пластичного забезпечення організму за рахунок повноцінного парентерального та ентерального харчування, з достатнім вмістом білків, незамінних амінокислот, вітамінів, жирних кислот, мікроелементів.

Зміни складу крові можуть проявлятись: низька кількість Ер. Нв, У – тозом, зсувом лейкоцитарної формули (висока кількість нейтрофилів і низька Лимф. Та Доз.)

Поряд з цим відбуваються зміни згортальних властивостей крові, які проявляються підвищенням активності коагуляційної (фібриноген, протромбін, тромбопластин, проакцелярних та ін..) і пригніченням актикоагуляційної системи крові, що створює умови для виникнення небезпечних після операційних ускладнень – емболій і трамбозів.

Для корекції анемії і гемостазу застосовують переливання Ер. Маси У-ної, тромбоцитарної маси, плазми крові, фібриногену, призначають антикоагуляніну терапію (фраксипарин, гепарин, пелентон та ін.)

Тема: «УШКОДЖЕННЯ. ТРАВМИ».

Ушкодження (травми) – це функціональні анатомічні зміни в організмі, які виникають внаслідок дії різних агентів зовнішнього середовища.

Залежно від ушкоджуючи факторів розрізняють механічні, фізичні, хімічні і психічні травми.

Виділяють травми відкриті (поранення) і закриті, які не супроводжуються порушенням цілості шкіри і слизових оболонок.

Розрізняють такі види травматизму:

а) промисловий

б) сільськогосподарський

в) побутовий

г) вуличний

д) спортивний

е) транспортний

ж) дитячий

Організація травматологічної допомоги включає: 1) надання першої допомоги

2. транспортування хворих у лікувальні заклади

3. надання кваліфікованої допомоги на травматичних пунктах, у хірургічних і травматологічних відділеннях, клініка, інститутах.

Закриті ушкодження

Закриті ушкодження м’яких тканин поділяються на ушиби, розтягнення і розриви, струси і здавлення.

Ушиб – це закрите ушкодження тканин і органів без порушення цілостності шкіри. При ушибах залежно від тяжкості і розмірів предмета, сили удара, а також від віку, стану потерпілого і опірності тканин відмічаються різного ступеня ушкодження, підшкірної основи, м’язів, кровоносних і лімфатичних судин та інших тканин.

В результаті ушибу розвивається травматичний набряк тканин, утворюються крововиливи. В тяжких випадках може статися відшарування тканин.

Симптом ушибу : біль, набряклість, синець, місцеві підвищення температури і порушення функції. При ушкодженні великих кровоносних судин можуть утворитися значні крововиливи і гематоми. В результаті поступово розкладу пігменту крові синці набувають земного і жовтого кольору. Ушиб великих нервів може спричинити шок, паралічі, парези.

Лікування: хворим забезпечують спокій, кінцівці надають підвищенного положення. Для зменшення крововиливу і набряку тканин при ушибах спочатку призначають холод і давлючу пов’язку. Через 2-3 дні для прискорення розсмоктування крововиливу і більш швидкого відновлення функції застосовують теплові процедури (грілки, зігрівальний компрес, теплі ванни, солюкс).

При гематомі роблять пункцію, відсмоктують кров і вводять антибіотики для профілактики нагноєння.

Струс м’язів, кісток, суглобів, нервів спостерігається при тривалій роботі з вібруючими інструментами (вібраційна хвороба). Найчастіше струс буває у ділянці верхніх кінцівок. Захворювання супроводиться появою болю в суглобах і зниженням працездатності.

Лікування теплові процедури, фізіотерапія. Рекомендується змінити професію.

У хірургічній практиці найчастіше трапляються струс головного мозку при закритій травмі черепа.

Розтягнення і розрив – виникають здебільшого в ділянці зв’язкового апарату суглобів і є наслідком надмірного згинання чи розгинання при падінні, під час бігу, підняття ваги і т.п. При розтягненні зберігається анатомічна неперервність тканин при розривах виникає порушення цілості їх.

Розтягнення зв’язок суглобів супроводиться болем і обмеженням їхньої рухомості. При розривах зв’язок настають більш тяжкі порушення виникають крововиливи. Розриви внутрішньо суглобових зв’язок супроводиться значними порушеннями функції суглобів і крововиливом у їх порожнину (гемартроз).

Лікування розтягнення зв’язок полягає в забезпеченні спокою, накладання давлючої пов’язки. При ушкодженнях верхньої кінцівки застосовують фіксацію косинкою, при ушкодженнях нижньої кінцівки необхідний постільний режим на 10 днів. При часткових розривах зв’язок іммобілізують суглоб гіпсовою пов’язкою.

Повні розриви і відриви зв’язок потребують хірургічного лікування. Операція включає зшивання або фіксацію м’язів до місця прикріплення при їх відривах.

При гемартрозах роблять повторні пункції суглоба для відсмоктування крові і введення антибіотиків. На ділянку суглоба накладають давлячу пов’язку.

Розриви сухожиль. Настають при сильних і швидких скороченнях м’язів. Звичайно розриви сухожиль виникають на межі з м’язом або в ділянці прикріплення сухожилля до кістки. Відрив сухожилля може статися з ділянкою кістки.

Симптоми розриву сухожиль: біль, крововилив, набряклість тканин у ділянці розриву і порушення функцій.

Лікування оперативне зшивають сухожилля з наступною функцією кінцівки гіпсовою пов’язкою.

Розриви м’язів трапляються при швидкому форсованому скорочення під час падіння або підняття ваги. Вони бувають повні і неповні.

Основним симптомами розривів м’язів є сильний біль, крововилив, набряклість і порушення рухів. При повному розриві появляється западина або суплина між кінцями розірваного м’яза.

Лікування . При повних розривах роблять термінову операцію: зшивання м’язів у місці розриву з наступною іммобілізацією протягом 12-15 днів. При неповних розривах, застосовують давлячу пов’язку і фіксацію кінцівки, що забезпечує максимальне зближення ушкодженого м’яза. Для зменшення крововиливу призначають холод, через 2-3 дні призначають фізіотерапію і лікувальну гімнастику.

Вивихи

Вивихом називається стійке зміщення суглобових поверхонь кісток з виходом однієї з них через розрив або розтягнення капсули з порожнини суглоба. Якщо суглобові поверхні кісток не стикаються, вивих називається повним, якщо частково стикаються неповним або підвивихом.

Вивихи найчастіше виникають у результаті механічної травми, яка супроводжується розривом суглобної сумки і виходженням суглобової головки з порожнини суглоба в навкружні тканини. Найчастіше спостерігаються вивихи, кульшового, плечового та ліктьового суглобів і великого пальця кісті.

Основними симптомами вивихів є сильний біль у ділянці суглоба, нерухомість, деформація суглоба і вимушене положення кінцівки.

Найменші спроби змінити положення кінцівки посилюють біль. Через те хворий прагне тримати кінцівку у вимушеному ненормальному положенні.

Суглоб змінює свою конфігурацію. При пальпації вдається визначити суглобову западину, вивихнута голівка кістки пальпується в незвичному положенні поза суглобом. Пасивні рухи в ділянці суглоба обмежені різко болісні і мають пружистий характер тканин і спастичне опорочення м’язів. Дs – вивиху підтверджується з допомогою Rớ.

Природжені вивихи спостерігаються в кульшових суглобах. Вони є результатом недостатнього або неправильного розвитку суглобових поверхонь під час внутрішньоутробного розвитку плода. Дs природженого вивиху ставлять на підставі вкорочення і зміщення кінцівки. Порушення рухів у ділянці суглоба і Rớ.

Патологічні вивихи можуть виникати при туберкульозному або сифілітичному ураженні суглобів, при розвитку пухлин.

Звичні вивихи відмічаються у хворих з розтягненням зв’язок і капсули суглоба і дефекту капсули у цих хворих після незначної травми або невправних рухів легко виникають вивихи. Значні вивихи добре піддаються вправленню.

Лікування: при травматичних вивихах лікування полягає в терміновому виправлені вивиху, яке робить хірург або травматолог.

Перша допомога включає іммобілізацію кінцівки транспортною шиною і введення анальгетиків. Хворого треба швидко доставити в лікувальний заклад, оскільки в перші години після травми вправити вивих легше, ніж у пізніші сроки.

Вивихи тижневої давності називають застарілими і для виправлення їх потрібне оперативне втручання.

Виправлення вивиху починають після введення 10мл 2% розчину новокаїну в порожнину сустава. Наркоз застосовують при утрудненому вправлені вивиху і при виправлені вивихів стегна.

Після виправлення роблять контрольний Rớ знімок фіксують лікувальну фізкультуру, масаж, ванни.

У ранні строки при природжених вивихах стегна застосовують безкровне виправлення витягненням і коригуючими гіпсовими пов’язками. У віці 5-6 років вдаються до оперативного втручання. При звичних вивихах показане хірургічне лікування.

При патологічних вивихах лікування переважно спрямоване на ліквідацію основного захворювання.

Переломи

Переломом називається часткове або повне порушення цілості кістки. Залежно від походження переломи ділять на природжені і набуті.

Природжені переломи виникають у внутрішньоутробному періоді розвитку і є результатом неповноцінності кісткового скелета плода.

Виділяють акушерські переломи, які настають у результаті родової травми.

Набуті переломи поділяють на травматичні (механічні) і патологічні, які є наслідком ураження кістки патологічним процесом (остеомієліт, пухлини, сифіліс та ін.).

Патологічні переломи виникають найчастіше внаслідок розвитку в кістці метастазу злоякісної пухлини, ураження £вс або остеомієлітом. Ці переломи виникають дуже легко іноді після незначної травми.

Травматичні (механічні) переломи виникають під впливом механічних факторів – під час падіння від ударів. Здавлення, вгинання кісток та інших травм.

Переломи називають відкритими при порушенні цілості шкіри і закритими коли цілість збережена.

Переломи трапляються у будь-якому віці, але частіше у чоловіків середнього віку. У дітей у зв’язку з еластичністю кісток переломи бувають рідко, у осіб літнього віку, навпаки, у зв’язку з крихкістю кісток вони виникають легко навіть при незначній травмі. Близько 80% становлять переломи кісток кінцівок. Серед переломів довгих трубчатих кісток виділяють діафізарні, епіфізарні, метафізарні.

Епіфізарні переломи супроводжуються ушкодженням суглобової поверхні кісток і гемартрозом.

Метафізарні часто бувають вбитими, без зміщення відламків. Звичайно відламок діафізу кістки заходить у губчасту речовину митафізу. Вбиті переломи часто бувають у ділянці шийки плечової кістки.

Залежно від механізму переломів розрізняють:

1. переломи при здавленні або стисненні кістки по осі (компресійнім)

2. переломи при згинанні

3. переломи при скручуванні

4. відривні переломи

5. вбиті переломи

6. тріщини, які часто відмічаються при ушкодженнях плоских кісток (черепа, лопатки).

Залежно від ступеня еластичності кісткової тканини, переломи можуть бути повні і неповні.

У дітей спостерігаються переломи за тилом зеленої гілки, ламається кістка без ушкодження окістя (вид неповної перелому) вони часто виникають по лінії епіфізарного хряща (епіфізіоліз)

Розрізняють також поперечні, повздовжні, косі, гвинтоподібні або спіральні переломи.

У літньому віці часто трапляються переломи шийки стегна.

Для переломів характерна деформація. Кінцівки в результаті зміщення відламків. Розрізняють відламки: центральний (проксимальний) і перефіричний (дистальний).

Симптоми переломів

Основними симптомами переломів є : біль, деформація. Порушення функції ушкодженої кінцівки, патологічна рухомість і крепітація (кістковий хруст). Біль виникає відразу після перелому кістки в результаті ушкодження нервових волокон. Він різко посилюється при зміні положення ушкодженої кінцівки і зменшується в стані спокою.

Деформація кінцівки виникає в результаті порушення цілостності кістки, скорочення м’язів і зміщення кісткових відламків, крововиливу.

У ділянці перелому відмічаються набряклість із збільшення об’єму у зв’язку з утворенням гематоми.

Патологічна рухомість і крепітація спостерігаються при повних переломах. Ці симптоми перелому можна визначати тільки після знеболювання. Якщо важко поставити діагноз.

При переломах обов’язково слід про провести Rớ дослідження.

Rớ графія дає змогу не тільки уточнити характер перелому, визначити ступінь ушкодження кістки, а і виявити невеликі тріщини й надломки кісток, які при звичайних методах дослідження діагностувати неможливо.

Загоєння переломів . В основі зрощення переломів лежить регенерація тканин, в результаті якої утворюється кістковий мозоль. В утворенні кісткового мозоля беруть участь окістя, кістковий мозок і сполучена тканина, яка оточує місце перелому.

Кістковий мозоль складається з таких шарів:

1. періостального (зовнішнього) мозоля, що розвивається з клітини окістя.

2. ендостального (внутрішнього) мозоля, що утворюється з клітини кісткового мозку.

3. проміжного мозоля , що розвивається з гаверювих каналів

4. параонального мозоля, що виникає із сполучної тканини в ділянці перелому.

Процес утворення кісткового мозоля складний. Після травми в ділянці перелому розвивається асептичне запалення. Одночасно з розсмоктуванням загиблих тканин відбувається розмноження клітин. За рахунок фібробластів утворюється остлоїдна тканина, так званий первиний кістковий мозоль. Далі відбуваються складні процеси відкладення солей кальцію.

Розрізняють первинне і вторинне загоєння переломів в кістки. При первинному загоєнні відмічається добра регенерація і швидке утворення нормальної кісткової тканини. Первинне загоєння спостерігається при правильному зіставлені кісткових уламків і добрій регенераторній реакції.

Вторинне загоєння характеризується надмірним утворенням кісткового мозоля, виникає в результаті неправильного зіставлення відламків, а також у ослаблених хворих.

Плоскі кістки загоюються від утворення кісткового мозоля.

Лікування переломів

Перша допомога при переломах кісток передбачає проведення противошокових заходів (анальгетики та серцеві засоби) і транспортної іммобілізації. При відкритих переломах шкіру змазують спиртовим розчином йоду і на рану накладають асептичну пов’язку.

Лікування переломів кісток включає репозицію вправлення відламків фіксацію їх і функціональну терапію з метою якнайшвидшого відновлення функції кінцівки і працездатності хворих.

Перш ніж приступити до репозиції, треба знеболити місце перелому. Репозиції не роблять при вбитих і відкритих переломах, при яких показане оперативне лікування.

Фіксація – лікування, іммобілізація переломів кісток, досягається з допомогою гіпсової пов’язки, витягування або оперативним шляхом.

Оперативне лікування переломів

До оперативного лікування вдаються при відкритих та вбитих переломах при переломах шийки і поперечних переломах діафізу стегнової кістки, а також якщо інші методи лікування виявились неефективними.

Показанням для оперативного лікування є інтерпозиція м’язів і фасцій між відламками кісток, неправильне положення відламків, розвиток несправжнього суглоба, здавлення кістковими відламками внутрішніх органів, нервів та кровоносних судин. Оперативне втручання показане при переломах стегнової кістки, ключиці, плечової кістки.

Функціональне лікування

Призначають лікувальну фізкультуру, механо- і фізіотерапію.

Лікувальна фізкультура показана з перших днів після травми у вигляді дихальної гімнастики і спеціальних комплексів вправ.

ЛФК не призначають тяжкохворим при температурі і гнійних ускладненнях.

Ускладнення

Повільне і неправильне зрощення, утворення несправжнього суглоба 9псевдопріроз).

Псевдоартроз утворюється тоді коли перелом не зростається. Він виникає при тяжких загальних захворюваннях потерпілих.

До місцевих причин належать надмірне розходження кісткових відламків, защемлення між ними м’яких тканин.

Неправильне зрощення переломів виникає в результаті дефектів лікування.

Вогнестрільні переломи

Характеризуються значним руйнуванням кістки і навкружних тканин, розривами м’язів, нерідко супроводиться ушкодженням великих судин і нервів. Ці переломи бувають багато осколковим, нерідко спостерігаються значні дефекти кістки.

Перша допомога полягає в тимчасовому спинені кровотечі обезболюванні, накладання пов’язки і транспортної іммобілізації за допомогою транспортних шин або підручних засобів.

Хірургічне лікування проводять в хірургічних польових рухомих госпіталях. У мирних умовах ці переломи після хірургічної обробки лікують скелетним витяганням чи гіпсовою вікончатою пов’язкою в травматологічних відділеннях.

Тема: «ВІДКРИТІ ТЕХНІЧНІ (МЕХАНІЧНІ) УШКОДЖЕННЯ. РАНИ»

Раною називають відкрите ушкодження тканин з порушенням цілостності шкіри або слизових оболонок.

Місцевими симптомами ран є біль, кровотеча і зіяння. Загальні симптоми пов’язані з явищами шоку, гострої крововтрати, травматичним токсикозом або розвитком інфекції.

Усі рани діляться на випадкові і операційні (умисні). В рані розрізняють краї, стінки і рановий канал. Ранки можуть бути сліпими і наскрізними. При сліпих є дно рани, при наскрізних два отвори: вхідний і вихідний.

У випадковій рані міститься рановий вміст – згустки крові, ділянки зруйнованої тканини, сторонні предмети і різня мікроорганізми.

Тканини, що оточують рану, травмуються по різному залежно від характеру поранення. Навколо рани виділяють зони ушибу, струсу і місцевого тканинного ступору.

За відношенням до порожнини тіла, рани поділяють на: проникаючі, не проникаючі.

За інфікованістю: інфіковані, асептичні.

За характером ушкодження: колоті, різані, рубані, забиті, рвані, розчавлені, укушені, отруєні, вогнестрільні, мішані.

1. КОЛОТІ – заподіюють багнетом, шилом, вилками, голкою та ін. гострими, довгими предметами. Особливістю колотих ран є незначне ушкодження покровів і значна глибина у зв’язку з чим можливі ушкодження порожнини., глибоко розміщених за ходом ранового каналу судин, нервів. Різних органів. Через те, що рана не зіяє, рановий канал замкнутий і мікроорганізми проникли глибоко в тканини, колоті рани нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем.

2. РІЗАНІ – заподіюють гострим льодом, склом та ін. гострими предметами. Вони характеризуються широким зіянням і значною кровотечею.

Зіяння рани пояснюється еластичністю шкіри, яка скорочується після поранення. Кровоточивість пов’язана з порушенням цілостності багатьох судин при мінімальній травматизації їх стінки, що супроводиться тривалим зіянням ушкоджених судин.

Різані рани нерідко бувають поверхневими. Після хірургічної обробки рани не мають значної травматизації тканин і загоюються звичайно без ускладнень.

3. РВАНІ І ЗАБИТІ РАНИ – характерні для транспортного та промислового травматизму. Вони супроводжуються значним ушибом і розривами тканин, особливо шкіри.

4. РОЗЧАВЛЕНІ – заподіюються важкими предметами. Вони виникають при залізничних, автомобільних та інших тяжких травмах. Характеризуються значним розчавленням тканини і органів, іноді супроводжуються відривом кінцівок, тяжким шоком, великою крововтратою та інтоксикацією.

5. РУБАНІ РАНИ – заподіюють важкими гострими предметами. Вони характеризуються значним ушибом тканин і глибокими тяжкими порушеннями кісток та внутрішніх органів.

6. УКУШЕНІ РАНИ – супроводжуються великими і глибокими ушкодженнями, значним забрудненням, зв’язку з чим часто ускладнюються гострою гнійною та гнильною інфекцією.

7. ОТРУЄНІ РАНИ – виникають при проникненні різних отруйних речовин – бойових отруйних і радіоактивних, отрут при укусах змій, павуків тощо. Вони характеризуються тяжким перебігом з розвитком симптомів загального отруєння організму. Тому при лікуванні цих ран треба насамперед швидко видалити отруйні речовини, щоб запобігти загальному отруєнню організму.

8. ВОГНЕСТРЕЛЬНІ РАНИ – заподіюють різною вогнепальною зброєю. Залежно від виду снаряда, що заподіює рану, діляться на кульові та осколкові, можуть бути дробом чи сіллю.

В.П. особливо осколкові, відзначаються великою травматизацією і руйнуванням тканин. Залежно від характеру ранового каналу розрізняють поранення наскрізні, сліпі, дотичні за характером порожнин проникаючі і не проникаючі. Залежно від виду ушкоджень розрізняють поранення м’яких тканин, вогнестрільні переломи нервів, внутрішніх органів. В.П. нерідко бувають множинними, комбінованими – з ушкодженням різних органів.

Для в.п. характерним є складний рановий канал із значним травмуванням тканин. У ділянці ранового каналу відмічається тяжкий ушиб і струс на великому протязі тканин внаслідок так званого бічного удару, гідродинамічної дії снаряда, що заподіяв рану.

Вихідний отвір більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величини ушкодження глибше розміщених тканин, значні крововиливи.

ЗАГОЄННЯ РАН – складний біологічний процес, захисна фізіологічна функція організму, спрямована на найшвидше відновлення нормальних анатомо-фізіологічних відношень у ділянці рани.

В основі загоєння ран лежить регенерація тканин, зокрема сполучної та епітеліальної, які мають найбільш виражені регенеративні властивості.

Безпосередньо після ушкодження в рані розвиваються складні біохімічні зміни, пов’язані з руйнуванням тканин і реактивним запальним процесом.

За І.Г. Руфановим, розрізняють дві фази ранового процесу: 1) гідратацію, 2) дегідратацію.

Фаза гідратації характеризуються переходом желеподібних тіл у рідкі ацидозом, збільшенням іонів калію у зв’язку з загибеллю клітин і гіпоксією. В наслідок розвитку раневого запалення настає розширення судин, виходження плазми, у-тів, фагоцитів, настає набряк тканин і поступово відшаровуються некротичні тканини, рана очищається.

Фаза дегідратації характеризується зворотним розвитком запальної реакції переваженням процесів регенерації. В цій фазі в рані поступово нормалізуються обмінні процеси. Внаслідок зменшення кількості судин і ексудації зменшується і набряклість тканин у ділянці рани.

Рани можуть загоюватися первинним і вторинним натягом.

Первинний натяг відбувається через первинне склеювання країв рани фібрином з наступним новоутворенням сполучної тканини і судин.

В результаті регенерації сполучної тканини, ендотелію судин і покривного епітелію утворюється лінійний рубець.

Первинне загоєння залежить від локалізації рани, віку і стану поранених. Рани розміщені в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия,обличчя), легко загоюються. Добра регенерація відмічається у дітей і в осіб молодого віку, в старому віці, в ослаблених і виснажених хворих регенерація, сповільнена до 10-14 днів.

Первинне загоєння можливе при старанному стиканні країв і стінок рани, від сутності інфекції, кровотечі і сторонніх предметів.

Загоєння вторинним натягом відбувається через утворення грануляційної тканини. Г.Т. появляється в рані через 48 год. І поступово виповнює рановий дефіцит, перетворюючись в щільну рубцеву тканину. Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного бар’єром організму, Г.Т. є захисним бар’єром організму, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів та їх токсинів. Здорові грануляції – рожеві. Нездорові – бліді, пухлі, кровотечні. Загоєння ран вторинним натягом спостерігається при значних ушкодженнях, великих некротичних ділянках, сторонніх предметах і розвитку нагноєння.

Вторинний натяг менш сприятливий для організму, бо загоєння ран відбувається протягом тривалого часу, з утворенням широких рубців, які нерідко формують тканини.

Загоєння під струпом, спостерігається при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках, відмороженнях. Струм утворюється із крові і лімфи і щільного спаяний з ушкодженою шкірою. Під струпом рана поступово епітелізуються. Струп видаляти не можна, бо він захищає рану від вторинного інфікування і ушкодження.

Лікування ран. Лікування операційних ран.

Післяопераційні асептичні рани потребують пильно. Догляду. Після операції накладають стерильну пов’язку з кількох шарів марлі. Шви знімають на 6-7 день після операції, у хворих літнього віку і ослабленних на 10-12 день. Шви знімають у перев’язочній. Після обробки шкіри спиртовим розчином йоду анатомічним пінцетом, обережно підтягуючи вузол, витягують частину нитки із шкіри і перерізають її ножицями. Зворотним рухом за вузол нитку витягують, так щоб зовнішня її частина не проходила через тканину. Після зняття швів шкіру знову змазують йодом і на 2-3 дні накладають стерильну пов’язку.

Лікування інфікованих ран.

Всі випадкові рани інфіковані і містять мікроорганізми, які потрапляють в рану під час поранення разом зі сторонніми предметами. Це первинне бактеріальне забруднення рани відрізняється від вторинного інфікування, що виникає в результаті порушення асептики під час накладання пов’язки і при перев’язках.

Мікроорганізми швидко проникають за межі рани, викликають тяжкі ускладнення: нагноєння, анаеробну гнильну інфекцію, правець.

Перша допомога при пораненнях.

Полягає у спиненні кровотечі, накладання асептичної пов’язки для захисту рани від вторинного збудження. При переломах і значних пораненнях проводять іммобілізацію, знеболювання.

Одяг у ділянці поранення обережно знімають або розрізують. Тяжкопорушення при ушкодженнях хребта, внутрішніх органів піднімати і перевертати не можна. Якщо немає кровотечі шкіру навколо рани обережно очищають тампонами від забруднення і змазують спиртовим розчином йоду. На рану накладають стерильну пов’язку.

Хірургічна обробка ран.

Вона проводиться в операційній або перев’язочній із суровим додержанням асептики. В стерильних умовах. Пов’язку обережно розрізають і знімають, на рану накладають стерильну салфетку. Волосся навколо рани обережно зголюють, шкіру обробляють бензином або ефіром а потім йодом 5%.

Після обкладання стерильною білизною приступають до хірургічної обробки.

Для хірургічної обробки потрібно кровоспинні затискачі, пінцети, скальпелі і ножиці. Спочатку скальпелем, розсікають шкіру двома дугоподібними розрізами на відстанні 0.2-0.5мм від рани. Виділяти шкіру слід дуже обережно. Потім 2-4 затискачами захоплюють шкіру, що підлягає видаленню і обережно підтягуючи її вгору, вирізають стінки і дно рани.

Старанно спиняють кровотечу і вводять антибіотики. Після зміни інструментів рану зашивають. При пораненнях лиця і кісті видаляють тільки нежиттєздатні тканини. При значних роздавлених і глибоких ранах, які проходять у ділянці великих судин і нервів, вдаються до часткового видалення некротичних ділянок тканин, розсічення рани і спинення кровотечі, після введення антибіотиків рану звичайно не заливають, щоб запобігти небезпечні анаеробної інфекції.

Гранулюючи рани без ускладнень лікують активним хірургічним способом. Щоб прискорити загоєння накладають вторинні шви з видаленням грануляції, при поверхневих ранах вдаються до шкірної пластики. Ці операції слід робити при відсутності запальних змін і при негативних результатах бак. Досліджень виділення рани.

Лікування гнійних ран.

Шийні рани характеризуються запальною реакцією, набряклістю і гіперемією шкіри, підвищенням температури тіла і болісністю в ділянці рани. Виділення з рани збільшується, набувають гнійного характеру із своєрідним запахом. Відмічається загальна реакція організму – температура підвищується тіла, У-то підвищена СОЄ.

Гнійні рани виникають в результаті пізнього доставлення хворих або їх неправильного лікування, наслідок нагноєння операційних ран, після розрізу гнійних процесів різної локалізації. При лікуванні треба створити достатнє витікання, щоб запобігти гнійній інтоксикації організму. Рану треба розкрити, видалити сторонні предмети, некротичні тканини, розкрити «кармани» і гнійні запливи, вводяться гумові дренажі і тампони. На рану накладають відсмоктувальну пов’язку. У першій стадії гідратації застосовують гіпертонічний розчин, антисептичні речовини.

При глибоких ранах, наявності гормонів в запливів користуються тампонами, гумовими дренажами.

Безтампонний метод

Рідко змінюваних пов’язок є тепер основним при лікуванні гнійних ран. Пов’язки накладають на 3-4 дні, спочатку в стадії гідратації рани, з гіпертонічним розчином, а в другій фазі – дегідратації з різними мазями (мазь Вишневського, риб’ячий жир, емульсія синтоміцину).

Мазеві пов’язки добре впливають на розвиток грануляції і епітелізація рани. При надмірному рості грануляції припікають 5-10% розчином нітрату срібла, накладають пов’язки з 5-10% розчином калію хлориду.

Відкритий метод лікування ран.

Застосовують при поверхневих ранах, загоєння відбувається під струпом, який є біологічною пов’язкою, що захищає рану. Відкритим методом користуються при лікуванні опіків.

Хімічні способи лікування ран.

Асептичні речовини застосовують у період очищення рани від мікроорганізмів і некротичних тканин. У перші дні після поранення, коли особливо значною є загроза анаеробної інфекції, призначають перекис водню, розчини хлорвімістких асептичних речовин, або 0.02% розчин фурациліну, яким добре змочують тампони і промивають рану.

Сульфаніламідні препарати застосовують у вигляді порошку в рану до і після хірургічної обробки з метою запобігання розвиткові ранової інфекції, а також у вигляді емульсій для лікування інфікованих ран.

Біологічні способи лікування ран.

Антибіотики використовують при лікуванні ран, місцево і коректерально (в/м п/м в/в).

Місцево антибіотики вживають у вигляді розчинів емульсій і мазей. При лікуванні інфікованих ран.

До біологічних методів належать також застосування бактеріофагів, вакцин і сироваток.

Для стимуляції загоєння ран рекомендується призначити переливання крові, вітамінотерапію, гормональні препарати, зокрема гормони кори над коркових залоз (гідрокортизон, преднізолон) і піримідинові похідні пентоксил, метил урацил). Під час лікування широко застосовують фізіотерапію і лікувальну фізкультуру. Після первинної хірургічної обробки рани протягом перших днів призначають ультрафіолетове опромінювання (2-3 біодози). В другій фазі ранового процесу повторюють УФО (3-4 біодози) для прискорення епітелізації.

При розвитку запальних інфільтратів показане УВЧ або парафін.

Теплі водяні ванни з додаванням антисептичних речовин, найчастіше KMnO₄ , ефективні при лікуванні ран кисті, стопи і опіках.

Особливо велике значення має ЛФК і механотерапія при тяжких пораненнях з ушкодженнями суглобів, довгих трубчастих кісток і хребта.

Активно-пасивну імунізацію правця проводять також особам, яким зробили щеплення більш 2-х років, тому без ревакцинації. Через 30-40 днів і 9-12 міс., повторюють введення ТП – анатоксину в дозі 0.5мл.

Усім хто перехворів на правець треба робити щеплення за загальними правилами, тому що захворювання не створює імунітету.