Общая фармакотерапия отеков
Лечение отечного синдрома комплексное, включает лечение основного заболевания, вызвавшего развитие отеков. Если говорить о лечении ХСН, гломерулонефрита, отека Квинке или микседемы – для каждого из этих заболеваний есть свои способы и схемы лечения. К примеру, при ХСН на фоне каронарокардиосклероза, оптимальным будет хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование дает, как правило, хороший результат). А при отеке Квинке – своя неотложная помощь и т.п.
Тем не менее, почти при всех отеках есть ряд общих мероприятий, дающих хороший результат, но самым эффективным, при этом, будет назначение дегидратационной терапии, т.е. диуретиков.
Назначение постельного режима необходимо при массивных отеках любого происхождения. Предполагают, что при этом улучшается реакция на диуретики за счет повышения почечной перфузии. Бинтование ног или других отечных областей эластичным бинтом может значительно уменьшить отек тканей. Кроме того, этот способ вызывает увеличение диуреза и натрийуреза. В связи с появлением эффективных диуретиков к механическому удалению отечной жидкости прибегают редко, однако этот метод не исключен из медицинской практики. Нередко после проведения парацентеза усиливается эффект диуретиков. Ограничение поступления натрия и воды с пищей представляет собой важный компонент лечения отеков. При более выраженных генерализованных отеках или сочетании местного отека со значительным набуханием ткани требуется проведение дополнительных мероприятий, направленных на повышение выведения с мочой как соли, так и воды, для чего используются либо только диуретики, либо сочетание их с другими методами (например, введение ограничений в диете). Назначают диету с ограничением потребления поваренной соли до 1—1,5 г в сутки (при лечении диуретиками 3—4 г в сутки), жидкости до 1—1,2 л, иногда до 600—800 мл. Более значительные, но кратковременные ограничения целесообразны при отеках, обусловленных гломерулонефритом. Диета с резким ограничением количества натрия плохо переносится большинством больных, а длительное ее использование может усугубить нарушения водно-электролитного обмена, вызвать хлорпеническую азотемию и синдром солевого истощения. Чрезмерное ограничение потребления жидкости при наличии отеков может привести к возникновению симптомов гипернатриемии. При гипоонкотических отеках назначают богатую белком пищу (исключая случаи почечной и печеночной недостаточности). Для снижения капиллярной проницаемости применяют витамины В1, С и Р.
Лечение только одними диуретиками имеет ряд недостатков: происходит большая потеря соли и воды из сосудистого русла, чем из интерстициального пространства, увеличенный объем которого представляет собой собственно отек. При отрицательном балансе жидкости резко снижается объем плазмы крови, что в ряде случаев может привести к развитию коллапса. При сердечной недостаточности уменьшение объема циркулирующей крови ведет к снижению венозного возврата к сердцу, что еще в большей степени обусловливает малый сердечный выброс. Кроме того, каждый диуретик обладает, как правило, побочным действием.
Наиболее широко применяются сульфаниламидные диуретики, которые подразделяют на две подгруппы: тиазидовые и нетиазидовые. Большинство из них способно ингибировать карбонгидразу и воздействовать на проксимальный почечный каналец. В начальном отделе дистальной части нефрона они ингибируют активный транспорт натрия.
Диуретики, действующие в области петли нефрона (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и трифлоцин), наиболее эффективны — они способны повышать экскрецию натрия с мочой до 20—30% от профильтровавшегося его количества.
Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) различаются по структуре, но действуют на один и тот же участок нефрона — дистальный каналец; обладают слабым эффектом (увеличение экскреции на 2—3% от профильтрованного количества). Побочные действия немногочисленны. Они используются чаще в сочетании с другими диуретиками.
Осмотические диуретики, органические ртутные диуретики имеют ограниченное применение.
Для предупреждения и частично лечения отеков при венозной недостаточности используют флавоноиды, экстракты конского каштана (эскузан), рутин, венорутон, эсфлазид, гливенол и др.
Несмотря на указанные особенности диуретики являются весьма эффективными и чрезвычайно нужными лекарственными препаратами. Лечение должно контролироваться измерением диуреза и массы тела больных, а также изучением динамики ионов Na+ и К+ крови.
Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, применяемых при отечном синдроме
Петлевые диуретики
Фармакодинамика.
Место действия петлевых диуретиков – Na+ – К+ – Сa2+ насос в широкой части восходящего отдела петли Генле, а для буметанида и фуросемида – и проксимального канальца. Диуретическое действие петлевых диуретиков после внутривенного введения начинается через 15-30 мин, после приема внутрь – через 30-60 мин. Продолжительность действия препаратов у здоровых лиц после внутривенного введения составляет для буметанида 2 ч, для фуросемида и пиретанида – 2-2,5 ч и торасемида – 6 ч.
Фармакокинетика. Биодоступность петлевых диуретиков у здоровых лиц колеблется в довольно широких пределах – от 50 до 90% у буметанида, пиретанида и торасемида. При приеме фуросемида объем и скорость всасывания колеблются от 11 до 90%. Максимальная концентрация диуретиков в крови устанавливается через час для торасемида и через несколько более продолжительное время для остальных. Период полувыведения лишь для торасемида равен 3,3 ч, а для остальных час.
Фуросемид (лазикс). Действие фуросемида после приема внутрь начинается через 30 мин – 1ч, при внутривенном введении – через 5 мин, а максимум диуретического эффекта отмечается соответственно через 1-2 ч и 30 мин. Продолжительность действия составляет при приеме внутрь 4-6 ч, после внутривенного введения – 2-3 ч. Форма выпуска: таблетки по 40 мг и ампулы по 2 мл 1%-ного раствора, содержащие 20 мг препарата. Имеются специальные лекарственные формы фуросемида с замедленным высвобождением действующего начала.
Торасемид. Диуретический эффект торасемида продолжается более длительное время, чем у фуросемида; потери К+ при лечении сердечной недостаточности меньше. Однократная доза препарата 10-20 мг. Показан больным с сердечной и почечной недостаточностью, отеками различного происхождения.
Буметанид (буренекс, юринекс). При приеме внутрь быстро и полностью всасывается. Через 30 мин отмечается максимальная концентрация препарата в крови, совпадающая с началом диуретического эффекта. Буметанид выпускается в ампулах по 0,25 мг и в таблетках по 1 мг. Принимают внутрь по 1-2 мг с утра натощак. При неэффективности дозу постепенно увеличивают. Поддерживающая доза колеблется от 0,20 до 5 мг/сут. Внутривенно или внутримышечно вводят по 0,5-1 мг.
Пиретанид. Относится к мощным диуретикам, сравнимым с торасемидом, но с более сильным диуретическим эффектом, чем фуросемид. При применении пиретанида гипотензивный эффект наступает несколько раньше диуретического. Применяют при лечении легкой и умеренной гипертензии в виде монотерапии, при тяжелой – в комбинации с другими препаратами, а также у больных сердечной и почечной недостаточностью и отеками другой природы. Выпускается в таблетках по 3 и 6 мг и в капсулах с замедленным высвобождением по 6 и 12 мг, а также в ампулах по 12 и 60 мг (препарат форте преимущественно для лечения тяжелой резистентной сердечной недостаточности и ХПН). Лечение начинают с дозы 3-6 мг/сут с утра натощак; при неэффективности дозу можно увеличивать.
Этакриновая кислота (урегит) – мощный диуретик с коротким действием, максимальное действие которого при приеме внутрь развивается через 2 ч и продолжается 4-6 ч, а после внутривенного введения – через 15-30 мин и длится не более 3 ч. При тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности и малейших нарушениях в слуховом аппарате этакриновую кислоту назначать не следует. Применяют в начальной дозе 50-100 мг внутрь или внутривенно при отеках любого происхождения.