Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Страховой номер_______________________________________________

Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Фамилия_____________________________________________________

Имя__________________________________________________________

Отчество________________________________________________________

Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)

Фамилия________________________________________________________

Имя____________________________________________________________

Отчество______________________________________________________

Пол________________ (м/ж)

Дата рождения «_____»____________ ___________________ года

Место рождения:

город (село, дер.)_________________________________________________

район___________________________________________________________

область (край, республика)_________________________________________

страна __________________________________________________________

Гражданство_____________________________________________________

Адрес постоянного места жительства

Адрес регистрации_______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

индекс адрес

Адрес места жительства фактический_______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

индекс адрес (заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны_______________________________________________________

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа__________________________________________________

________________________________________________________________

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер_____________________________________________________

Дата выдачи «________»_______________ ____________________года

Кем выдан_______________________________________________________

Дата заполнения Личная подпись

«___»____________ _______года застрахованного лица___________

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером_______

________________________ ,на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности

Руководителя Подпись Расшифровка подписи

«___»______________ 20___года