6. Диагностика основных клинических синдромов

в аллергологии

Считается, что алергическими заболеваниями, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, страдает в среднем около 10% населения земного шара. К острым аллергическим заболеваниям, требующим оказания неотложной помощи, относятся: анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, поллиноз (бронхиальная астма, аллергический конъюктивит, аллергический ринит), аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей.

В основе развития указанных состояний лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями немедленного типа (истинные анафилактические реакции). При этом чужеродные антигены стимулируют лимфоциты, превращающиеся в плазмоциты - клетки, продуцирующие антитела. Последние класса Е (IgE) фиксируются на поверхности базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их. При повторном попадании антигена в организм на поверхности тучных клеток происходит связывание антигена с антителом, приводящее к дегрануляции тучных клеток и секреции из них биологически активных веществ - медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.).

Псевдоаллергические или анафилактоидные реакции могут быть вызваны лекарственными и другими веществами, непосредственно высвобождающими гистамин из тучных клеток (в частности, рентгенконтрасные препараты), или за счет ингибирования синтеза простагландинов (например, салицилаты).

Наиболее часто аллергические заболевания возникают на пищевые аллергены (орехи, яйца, молоко и др.), лекарственные средства, антигены паразитов. Среди медикаментозных препаратов в значительном проценте случаев анафилактические реакции вызывает применение пенициллинов, реже цефалоспорины. Однако необходимо учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину (от 2 до 25%).

Острые аллергические заболевания могут представлять угрозу для жизни больных. Поэтому особую тревогу вызывают данные о возрастании числа вызовов по причине аллергических состояний на 36%. При этом отмечается также постоянный рост распространенности аллергический болезней у детей и подростков. Своевременная диагностика и эффективная терапия указанных патологических состояний чрезвычайно важна в связи с высоким риском развития жизнугрожающих последствий.

Для определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл.1):

1. Легкие - крапивница, аллергический ринит, поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюктивит).

2. Средней тяжести и тяжелые - анафилактический шок , отек Квинке, генерализованная крапивница, тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус).

Табл.1. Классификация и клиника острых аллергических заболеваний

_____________________________________________________________________________

Аллергические К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я

заболевания

_____________________________________________________________________________

Анафилактиче- Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении,

ский шок коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыха-

ния вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхос-

пазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развива-

ется в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение

первых 5 минут)

_____________________________________________________________________________

Отек Квинке, Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем,

ангионевроти- стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии.

ческий отек Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается ки-

(локальный шечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических

или распрост- ошибок и необоснованных оперативных вмешательств), а отек сли-

раненный) ко- зистой мочеспускательного канала - почечной коликой.

жи, подкожной

клетчатки, сли-

зистых оболо-

чек

_____________________________________________________________________________

Крапивница Внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с

образованием резко очерченных округлых волдырей с приподня-

тыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром,

сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться

в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации

_____________________________________________________________________________

Аллергический Отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого

ринит слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюк-

тиве, слезотечение

_____________________________________________________________________________

Поллиноз (сен- Сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляю-

ная лихорадка) щаяся острым конъюктивитом и/или приступами бронхиальной

астмы. Возможно развитие крапивницы, отека Квинке

_____________________________________________________________________________

При анализе клинической картины любой врач и прежде всего СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл.2)

Табл.2. Перечень обязательных вопросов при диагностике аллергических болезней

_____________________________________________________________________________

В о п р о с П р и м е ч а н и е

_____________________________________________________________________________

Были ли в анамнезе аллергические Сбор аллергологического анамнеза всегда необ-

реакции? ходим перед проведением любой лекарственной

терапии(в т.ч. глкокортикоидами и антигиста-

минными препаратами)

_____________________________________________________________________________

Что их вызывало? Возможна перекрестная аллергия (например, на

пенициллины и цефалоспорины)

_____________________________________________________________________________

Чем они проявились? Анамнестические данные сравниваются с объек-

тивными данными (осмотр, пальпация, аускуль-

тация)

_____________________________________________________________________________

Что предшествовало Необходимо выявить возможный аллерген и

возникновению реакции в этот раз путь его попадания в организм

(продукты питания, не входящие в

обычный рацион, лекарственные

средства, ужаление или укусы насе-

комых, введение рентгенконтраст-

ных препаратов, вакцин, контакт

с латексом, физическая нагрузка

и т.п.)

_____________________________________________________________________________

Важно подчеркнуть - начальный осмотр должен обязательно включать оценку:

- проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки и апноэ;

- сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе);

- состояния кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия);

- гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);

- уровня сознания.

Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние расценивается как жизнеугрожающее.

Лечение острых аллергических заболеваний. На догоспитальном этапе неотложная терапия включает в себя следующие пять комплексов действий.

1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (по возможности идентификация аллергена и исключение его контакта). К примеру, в случае реакции на лекарственное средство - наложение жгута выше места инъекции на 25 минут (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции - лед или грелка с холодной водой на 15 минут; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

2. Противоаллергическая терапия глюокортикоидами показана при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае - препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл в/м. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семепрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикоидами.

3. Противошовые мероприятия. При анафилактическом шоке пациента следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повоторяют через каждые 20 минут в течение часа. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение адреналина: 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин),при необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. При этом осуществляется контроль за частотой сердечных сокращений, дыхания, величинами АД (систолическое давление следует поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и более 50 мм рт.ст. у детей).

В табл.3 приведены схематично последовательность и содержание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Таблица 3. Алгоритм лечения анафилактического шока

_____________________________________________________________________________

А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к*

Прекращение поступ- Противошоковые Противоаллергические

ления аллергена мероприятия мероприятия

Наложение жгута, Адреналин,

обкалывание адрена- переливание Глюкокортикоиды

лином места инъекции жидкостей

или укуса

*При бронхоспазме - бета 2-агонисты

_____________________________________________________________________________

4. Симптоматическая терапия. Коррецию артериальной гипотонии и восполение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, стабизола 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы - доза титруется для достижения уровня систолического АД 90 мм рт.ст.) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (в случае необходимости введение повторяют каждые 10 минут). Развитие бронхоспазма предполагает использование для его купирования ингаляции бета-2 агонистов короткого действия (сальбутамола или беродуала) через небулайзер. Появление цианоза, диспное, сухих хрипов - показание для кислородотерапии.

5. Превентивная терапия. Назначение на догоспитальном этапе антигистаминных средств при тяжелых аллергических реакциях самостоятельного значения не имеет. Парентеральное введение димедрола и супрастина или антигистаминных препаратов нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) внутрь оправдано только с профилактической целью (предупреждение дальнейшего влияния гистамина на ткани). Использование антигистаминных лекарств фенотиазинового ряда (в частности, пипольфена) противопоказано в связи с его выраженным седативным и гипотензивным действием.

При нетяжелых заблеваниях (крапивница, поллиноз, аллергический ринит) лечение проводится главным образом антигистаминными средствами (супрастин или димедрол парентерально или семпрекс, кларитин, кларотадин внутрь); при необходимости на догоспитальном этапе могут быть введены глкокортикостероиды. В случаях повторных аллергических реакций возможно комбинированное применение гормональных и антигистаминных препаратов.

Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести, и их эффективность приведены в табл.4.

Табл.4. Лекарственные средства для лечения проявлений аллергический реакций

немедленного типа

_____________________________________________________________________________

Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а

Аллергические заболевания Антигиста- Адреналин Гормоны* Бета-2 агонисты

минные короткого дейс-

твия**

_____________________________________________________________________________

Анафилактический шок,

отек Квинке - +++ +++ +++**

Аллергический ринит,

поллиноз +++ - + +++

Краивница +++ - ++ -

_____________________________________________________________________________

Примечание. Число знаков + показывает относительную эффективность группы лекарственных средств или препарата.

* При отеке Квинке использовать с пероральными антигистаминными средствами нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин)

** Эуфиллин показан при сохранении бронхоспазма на фоне терапии бета-2 агонистами короткого действия и глкокортикоидами.

Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей.

Синдром обструкции верхних дыхательный путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей - одна из самых частых причн обращения за неотложной помощью. Различают острый аллергический стеноз гортани и стеноз вследствие (на фоне) острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Основные причины возникновения и механизмы становления. Развитие аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани,в основном, связано с сенсибилизацией организма к пищевым аллергенам и аллергенам микроклещей домашней пыли (Dematophagoides pteronyssinus и Dematophagoides farineae), животных и др. Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Способствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое предверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток, подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизитстой и подслизистой оболочек особенно характерно для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани, Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 304 раза чаще, чем девочки. Патогенетическую основу острого аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспалеия в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, у отдельных пациентов возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиника и диагностические критерии. Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), нарушения общего состояния ребенка. Выделяют 3 степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани (табл.5):

I - компенсированный; II - cубкомпенсированный; III - декомпенсированный.

Таблица 5. Характеристика аллергического стеноза гортани

_____________________________________________________________________________

Степень Ж а л о б ы О б ъ е к т и в н о Д о п о л н и т е л ь н ы е

стеноза и с с л е д о в а н и я

_____________________________________________________________________________

I “Лающий” кашель, Состояние средней тяжес- При ларингоскопии - ги-

осипший голос. При ти, углубленное и более перемия и небольшой

возбуждении, плаче, редкое дыхание, отсутст- отек слизистой оболочки

возбуждении дыхание вие паузы между вдохом голосовых связок

становится более шум- и выдохом. Отсутствие

ным симптомов ДН

_____________________________________________________________________________

II Беспокойство, возбуж- Состояние средней тя- При ларингоскопиии -

дение ребенка, наруше- жести или тяжелое. отек и инфильтративные

ние сна, потливость, Стенотическое дыха- изменения слизистой

выражение испуга на ние в покое, усилива- оболочки гортани

лице, ощущение не- ется при физическом

хватки воздуха; “лаю- напряжении, втяжение

щий” кашель, который уступчивых мест груд-

может становиться ной клетки и эпигастрия.

болезненным Признаки ДН: цианоз но-

согубного треугольника,

переходящего при беспо-

койстве ребенка в акроци-

аноз; одышка, тахикардия.

_____________________________________________________________________________

III Выраженное беспокой- Состояние тяжелое или Инфильтративные и

ство, чувство страха, крайне тяжелое. Признаки фиброзно-гнойные

нехватки воздуха (мо- выраженной ДН. Резко вы- изменения слизистой

гут часто запрокиды- раженная инспираторная оболочки гортани,

вать голову), потли- одышка, цианоз, акроциа- корки, слизь в прос-

вость.Дисфония, гру- ноз, участие всей дыхатель- вете гортани

бый “лающий” кашель, ной мускулатуры в акте ды-

стенотическое дыха- хания, втяжение эпигастрия,

ние, слышимое на рас- частый нитевидный пульс,

стоянии выпадающий на вдохе, “мра-

морность” кожи, похолода-

ние конечностей

_____________________________________________________________________________

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза “на фоне полного здоровья”, при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватного лечения. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, симпотмами интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями ДН.

Лечение острого стеноза гортани. Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при этом терапия должна быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани,начинается врачами ССМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания неотложной помощи не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) используются ингаляции ГКС (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (супрастин, 2% раствор 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет - семпрекс, 1 капс., 8 мг; кларитин или кларотадин, 10 мг, 1 таб. или 2 чайные ложки сиропа).

При лечении стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При отсутствии эффекта проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер через 20 минут (максимальной трехкратно). При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные средства (супрастин, в/м), системные ГКС (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначают подкожное введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани III степени протекает с явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что требует необходимость госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза в декомпенсированной стадии начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности осуществляют повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимальной двукратно), подкожно вводят адреналин. При неуспехе терапии или отсутствии небулайзеров применяется в/м введение системных ГКС (преднизолона из расчета 2 мг/кг) и п/к введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. В случаях возникновения бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами бета2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина - 0,5-1 небула) через небулайзер.

Клиническая фармакология лекарств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний.

Адреналин (эпинефрин). Прямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов, что обусловливает все его эффекты. Механизм противоаллергического действия адреналина реализуется : 1) стимуляцией альфа-адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением АД; 2) положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции бета1-адренорецепторов сердца; 3) стимуляцией бета2-адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма); 4) подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточко цАМФ). При парентеральном введении адреналин действует непродолжительно (при в/в - 5 минут, при подкожном - до 30 минут), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость, сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в т.ч. и желудочковые), появление болей в области сердца, затруднение дыхания, увеличение потливости, чрезмерное повышение АД, задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и тоже место вследствие сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия, выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга, ишемическая болезнь сердца, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы, неанафилактический шок, беременность. Однако даже при этих болезнях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Глюкокортикостероиды. Для парентерального введения в рамках неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон и бетаметазон.

Механизм противоаллергического действия глюкокортикостероидов (ГКС) основан на следующих эффектах: 1) иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток - лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител); 2) предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии; 3) уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улучшение бронхиальной проходимости и др.

Для лечения больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и конъюктивитом разработаны топические формы ГКС (флутиказон, будесонид).

Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз - атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма АГ, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к ГКС в анамнезе.

Бетаметазон (дипроспан) - глюкокортикоидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Дипроспан оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести болезни и особенностей клинической картины. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний по 1-2 мл в/м (однократные введения не сопровождаются существенными побочными действиями).

Антигистаминные средства (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). Существует несколько классификаций антигистаминных средств. Согласно одной из них, выделяют препараты 1,2 и 3-го поколений (вопрос о принадлежности лекарств ко 2 и 3 поколениям до настоящего времени дискуссионный). В другой, более популярной среди клиницистов, классификации выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Для первых характерным считается короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них представлены и парентеральными формами. Все это и низкая стоимость определяют широкое применение классических антигистаминных средств и в настоящее время. Наиболее чаще из них используются хлоропирамин (супрастин) и дифенгидрамин (димедрол).

Хлоропирамин (супрастин) - один из самых широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4-6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного круглогодичного аллергического риноконъюктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме - для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в т.ч. и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности антиаллергического эффекта. Выпускается в таблетках и ампулах для в/м введения.

Дифенгидрамин (димедрол) - один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Обладает высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта, имеет противокашлевое,противорвотное действие и в то же время вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол обладает выраженным седативным свойством (иногда используется в качестве снотворного средства). Димедрол, как и супрастин, представлен в различных лекарственных формах, что предопределяет его широкое использование в неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость выраженности и направленности действия на ЦНС требуют повышенного внимания при его применении и, по возможности, спользования альтернативных средств.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не требуют метаболизма в печени (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушениями функции печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.

Акривастин (семпрекс) - препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случаях, когда нет необходимости постоянного антиаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет мспользовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1 рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2 рецепторы.

Лоратадин (кларотадин) - антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска. Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный); аллергический конъюктивит; псевдоаллергические реакции на гистаминолибераторы; острая крапивница; отек Квинке; аллергические реакции на укусы насекомых; зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы). Препарат лишен побочных эффектов, не вызывает сонливость, сухость во рту, головную боль, головокружение, а также может применяться у пациентов, употребивших алкоголь. Применяют в виде таблеток и сиропа по 10 мг в день (1 таблетка или 10 мг сиропа) - для взрослых и детей старше 12 лет, для детей от 2 до 12 лет - 5 мг в день. Действие кларотадина начинает проявляться через 30-60 минут, достигает максимума через 4-6 часов и продолжается в течение 36-48 часов. Лекарство быстро и легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи. Прием кларотадина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Кларотадин отличает высокая антиаллергическая активность, минимум побочных эффектов и минимальный риск равзвития привыкания.

Лоратадин (кларитин) - таблетка в упаковке 7, 10 и 30 шт. и сироп 60 и 120 мл во флаконах. Противоаллергический эффект наступает в течение первых 30 минут после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Кларитин не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинэргического и седативного действия, а также не возникает привыкания.

Имеются и некоторые другие антигистаминные препараты, в том числе фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил), бамипин (совентол) и диметинден малеат (фенистил).

Бета2-агонисты короткого действия.

Беродуал - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий 2 бронхорасшиярющих вещества: фенотерол и ипратропиум бромид. Однако доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют 10-20 капель беродуала в 1-4 мл физиологического раствора 5-10 минут. Если улучшение не наступает, осуществляют повторную ингаляцию через 20 минут.

Сальбутамол (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - селективный агонис бета2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут, действие постепенно возрастает до максимума через 40-60 минут. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения: с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащие 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2-5 мг каждые 20 минут в течение часа.

Показания для госпитализации - анафилактический шок, отек Квинке средней и тяжелой формы.

Типичные ошибки при неотложной терапии больных с острыми аллергическими заболеваниями:

- изолированное назначение антигистаминных препаратов(например, димедрола) при отеке Квинке и анафилактическом шоке. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов не вытесняют гистамин, связавшийся с рецепторами, они блокируют только незанятые или уже освобожденные гистамином рецепторы. Соответственно Н1-гистаминовые рецепторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае уже развившейся реакции они лишь предупреждают развитие реакции на выброс новых порций гистамина. Поэтому изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени. Использование дипразина (пипольфена) еще и опасно усугублением гипотонии. Применение этих лекарств возможно в условиях стационара в составе комбинированной терапии после восстановления показателей гемодинамики при длительно сохраняющихся симптомах анафилаксии;

- нередки ошибочное назначение петлевых диуретиков при аллергическом отеке;

- необоснованное применение малых доз ГКС, не использование топических ГКС и бета2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме соответственно.

Профилактика. Основное место в профилактике лекарственной алллергии принадлежит педантично собранному анамнезу. Перед назначением любого лекарственного препарата врач обязан расспросить больного о полученном лечении в прошлом и наблюдавшихся при этом осложнениях. Необходимо воздержаться от назначения аллергогеннх медикаментов больным с реакциями повышенной чувствительности в анамнезе. При проведении курсового лечения не следует назначать несколько лекарственных препаратов сразу. Целесоообразно начать лечение с одного препарата, при хорошей его переносимости присоединить второй препарат и т.д. ангионевротический отек крапивница синдром Рейно