- •1. Диагностика основных клинических синдромов
- •1.1 Синдром «острого живота»
- •1.2 Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения (геморрагический)
- •1.3 Синдром нарушения эвакуации из желудка
- •1.4 Гиперсекреторный синдром
- •1.5 Гипосекреторный синдром
- •1.6 Синдром раздраженной кишки
- •1.7 Синдром нарушения пищеварения и всасывания (мальабсорбции)
- •1.8 Синдром поражения тонкого кишечника
- •1.9 Синдром поражения толстого кишечника
- •2. Диагностика основных клинических синдромов
- •2.1 Желтушный синдром
- •2.2 Гепатолиенальный синдром
- •2.3 Синдром портальной гипертензии
- •2.4 Cиндром печеночной недостаточности
- •2.5 Синдром желчной колики
- •3. Диагностика основных клинических синдромов
- •3.1 Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия)
- •3.2 Нефротический синдром
- •3.3 Синдром почечной (нефрогенной и вазоренальной) гипертонии
- •3.4 Нефритический (остронефритический) синдром
- •3.5 Острая почечная недостаточность
- •3.6 Хроническая почечная недостаточность
- •3.7 Уремическая кома
- •3.8 Синдром почечной колики
- •4. Диагностика основных клинических синдромов
- •4.1 Анемический синдром
- •4.2 Геморрагический синдром
- •4.3 Лимфопролиферативный синдром
- •4.4 Миелопролиферативный синдром
- •5. Диагностика основных клинических синдромов
- •5.2 Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •5.3 Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома
- •5.4 Гипогликемическая кома
- •5.5 Синдром гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз ), тиреотоксическая кома
- •5.6 Синдром гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз )
- •5.5 Синдром избыточной массы тела (ожирение)
- •5.6 Синдром дефицита массы тела (исхудание, кахексия)
- •5.7 Синдром надпочечниковой недостаточности,, надпочечниковый криз и кома.
- •5.9 Синдром алкогольной интоксикации
- •6. Диагностика основных клинических синдромов
- •7. Диагностика наиболее распространенных коматозных состояний
- •8.Принципы терапии неотложных состояний при беременности
5.4 Гипогликемическая кома
Возникает при значительном снижении сахара крови вследствие острого нарушения энергетического обеспечения нейронов головного мозга. Это состояние, которое развивается при лечении инсулином и сульфаниламидами при снижении уровня сахара в крови до 2,8 ммоль/л. Гипогликемическая кома относится к числу быстро развивающихся пароксизмальных приступов потери сознания и возникает обычно при избыточном введении инсулина, нерегулярном приеме пищи, повышенной чувствительности к инсулину, возникающей у больного под влиянием инфекций, психоэмоциональных воздействий и др.; нарушении функций печени, гипофиза, гипоталамуса. Глюкоза является энергетическим источником жизнедеятельности клеток центральной нервной системы и важнейщим фактором, который поддерживает необходимый уровень гидратации клеточных коллоидов. Этим объясняется значительная чувствительность клеток головного мозга к колебаниям концентрации глюкозы в крови и развивающиеся вследствие длительных гипогликемических состояний дегенеративные процессы в клетках зернистого слоя коры полушарий головного мозга, мозжечка, хвостатого ядра.
У большинства пациентов сахарным диабетом гипогликемия имеет, как правило, ятрогенное происхождение и связано с неадекватностью сахароснижающей лекарственной терапии. Инсулиновая гипогликемия наблюдается почти у 80% больных, получавших протамин-цинк-инсулин, развивается обычно при передозировке инсулина и нарушении режима питания. Основная причина гипогликемической комы - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Провоцирующие факторы можно свести к нижеследующему перечню:
- нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);
- передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в т.ч, с суицидальной целью;
- прием алкоголя;
- физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);
- нарушение функции печени и почек;
- отсутствие при себе легкоусвоямых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.
Клиническая картина складывается из двух групп симптомов, обусловленных нейрогликопенией и энергетическим голоданием нервных клеток и симпато-адреналовой реакцией на гипогликемию. Жалобы. В начальном периоде комы обычно появляются слабость, дрожание, сонливость, потоотделение, чувство голода, беспокойство, ощущение жара и холода. Если не принимать необходимых мер, сонливость нарастает, развивается мышечная атония, затем тонико-клонические судороги и, наконец, кома. У некоторых больных отмечается психомоторное возбуждение, в период которого больные совершают немотивированные действия. Осмотр. В состоянии комы больной неподвижен, не реагирует на окружающее. Кожа бледная, зрачки широкие. Пальпация. Кожа влажная, с усиленной пиломоторной реакцией. Температура кожи снижена. Пульс учащен, иногда аритмичен. АД понижено, но иногда повышается. Сухожильные рефлексы усилены??. Мышечный тонус снижен. Может отмечаться менингеальный симптом Кернига-Брудзинского. Зрачковые рефлексы на свет вялые. В целом, клинические проявления можно свести к а) адренергическим симптомам - тахикардия, мидриаз, жрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность;
б) нейроглюкопеническим симптомам - слабость, снижение вонцентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, расстройства координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи и кома.
Дополнительные методы исследования. В крови – гипогликемия (ниже 2,8 ммоль/л, при коме ниже 2,2 ммоль/л), в моче сахар, как правило, отсутствует, но надо иметь в виду, что иногда в остаточной моче может содержаться некоторое количество сахара, выявление его не отвергает диагноз гипогликемии.
Принципы лечения и неотложной помощи при легкой гипогликемии (без потери сознания и не требующая постороннней помощи): прием легкоусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ : 4-5 кусочков сахара, лучше растворить в воде, чае; или мед или варенье 1-1,5 стол.ложки; или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, пепсиколы, фанты; или 4-5 больших табл. глюкозы (упаковка из 10 табл. по 3 г в виде “конфеты”), или 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол.ложки каши и т.д.).
Тяжелая гликемия (с потерей сознания или без неё, но требующая помощи другого лица): - до приезда врача пациента в коме уложить на бок, освободить полоста рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);
- в/в струйное введение 40% раствора глкозы в количнстве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания;
- альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником);
- если пациент не приходит в сознание после в/в введения 40% раствора глкозы, начать в/в капельное введение 5-10% раствора глкозы и доставить больного в стационар;
- если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, то особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии.
При тяжелой гипогликемической коме внутривенно и внутримышечно вводят глюкокортикоиды (150—200 мг преднизолона). Для улучшения усвоения глюкозы тканями внутримышечно вводят витамин В1, никотиновую кислоту. С целью коррекции сердечно-сосудистых нарушений (гипотония, ухудшение сердечной деятельности) назначают кордиамин, мезатон, кофеин, сердечные глюкозиды, сульфокамфокаин.