А5-3
.pdfпредварительной интубации трахеи для предупреждения возможной аспирации.
Для ускорения окисления алкоголя в/в вводят концентрирован-
ные растворы глюкозы 20-40% с инсулином и комплексом витаминов
(3-5 мл 5% раствора витамина В1, 3-5 мл витамина В6, 3-5 мл 1%
раствора никотиновой кислоты, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты).
С целью коррекции метаболического ацидоза в/в вводят 4% рас-
твор гидрокарбоната натрия 400-600 мл.
Проводят инфузионную терапию с форсированным диурезом,
симптоматическую терапию.
Отравление метиловым спиртом. Метанол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке. Метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальде-
гида и муравьиной кислоты, которые обусловливают высокую токсичность метанола. Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и развитием дистрофии зрительного нерва.
Летальная доза при приеме внутрь 100 мл (без предварительного приема этанола).
Клинические признаки. Опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, недомогание. Через 1-2 суток нарастают симптомы интокси-
кации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, отмечаются мидриаз и ослабление реакции
на свет. Сознание спутанное, возможно развитие психомоторного возбуждения. Нередко развиваются судороги, регидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома, кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированные, с цианотичным оттенком.
Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца.
АД сначала повышается, затем падает, острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.
Интенсивная терапия.
1.Методы детоксикации: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ.
2.Специфическая терапия: применение этилового алкоголя 30%
внутрь по 50 мл через каждые 3 часа (общая доза до 400 мл) или в/в 1-
2 г чистого алкоголя на кг/массы тела в сутки.
3. Симптоматическая терапия, как при тяжелых отравлениях ал-
коголем.
При нарушении зрения - ретробульбарная новокаиновая блокада
спреднизолоном, СаСІ2 10% -10 мл в/в, 200 мл 40% раствора глюкозы
с20 ЕД инсулина в/в .
Отравление психотропными препаратами
Отравление антидепрессантами. Различают несколько групп антидепрессантов.
Группа имизина - трициклические антидепрессанты: имизин
42
(амипрамин, мелипрамин, дезипрамин (пертофран), амитриптилин
(триптизол), азафен, левомепромазин.
«Второе поколение антидепрессантов» - четырехциклические:
мапротилин (людиомил) и миаксерин; различные циклические:
тразадон, доксепин, вилоксазин и др.
Избирательные ингибиторы моноаминоксидазы: ниаламид, фе-
нелзин, моклобемид, пиразидол и др.
Препараты группы имизина весьма сходны фармакологически и токсикологически. Патогенез и лечебные мероприятия при отравлении любым антидепрессантом группы имизина в принципе одинаковы.
Эти препараты используются в настоящее время довольно широ-
ко не только для лечения случаев психической депрессии, но и в большой степени при лечении гиперкинетического и других (фобиче-
ского, дефицита внимания) расстройств поведения, а также ночного недержания мочи.
Антидепрессанты второго поколения отличаются от группы ими-
зина меньшей токсичностью при длительном применении и фармако-
логически тем, что у них меньше выражено мембраностабилизирую-
щее действие, в частности, на сердце. Однако при отравлениях ими чаще возникают судороги.
Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина вызы-
вают еще меньше побочных и токсичных эффектов, главный из которых - тошнота, реже - рвота серотонинергического происхождения.
Трицеклические антидепрессанты (ТЦА) структурно сходны с фенотиазинами и карбамазепином. В основе их действия лежит блокада
обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина.
ТЦА блокируют центральные М-холинореактивные системы, вызывая центральный и периферический «антихолинергический» синдром
(нарушение зрения, сухость во рту, синусовая тахикардия, задержка мочи). Существенной особенностью препаратов этого класса является альфа-адренолитическое действие, клинически сопровождающееся ортостатической гипотензией. ТЦА оказывают антигистаминовое действие, которое усиливает седатацию и понижает «судорожный порог», чем способствует возникновению судорог.
Ингибиторы МАО (иМАО) блокируют активность фермента,
разрушающего норадреналин, дофамин, серотонин, в результате чего формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром.
Поскольку МАО локализовано во многих органах, то отравление препаратами этой группы часто сопровождается развитием ишемиче-
ских повреждений, таких как некрозы печени, инфаркты миокарда,
инфаркты плаценты. Более того, иМАО способны инактивировать пиридоксин - зависимые ферментные системы (пиридоксин фосфоки-
назу, дофадекарбоксилазу, глютаматдекарбаксилазу) и тем самым провоцировать развитие судорожного синдрома, который обычно развивается на высоте делирия.
Легко проникая через биологические мембраны, антидепрессан-
ты связываются с белками плазмы, тканей, с элементами биологиче-
ских мембран, проникают в митохондрии, оказывая мембранотоксиче-
ское действие на клетки миокарда и печени.
В миокарде антидепрессанты вызывают блокаду входа натрия в
44
волокна проводящей системы миокарда, особенно в волокна Пуркинье,
подобно антиаритмическим средствам (хинидин, новокаинамид).
Одновременное усиление активности синусового узла (вследст-
вие антихолинергического действия) на фоне снижения проводимости в А-V соединении и особенно в волокнах Пуркинье создает условие для развития эктопии, формирования идеовентрикулярных ритмов с широким комплексом QRS - по сути предтерминальных нарушений.
Токсикокинетика. Являясь липофильными соединениями, анти-
депрессанты быстро адсорбируются в ЖКТ. В среднем время достиже-
ния максимальной концентрации в плазме составляет 1 час.
Соотношение распределения между кровью и тканями составляет
1:10, 1:30 с преимущественным накоплением препаратов в ткани мозга,
печени, миокарда. Этот факт объясняет малую эффективность форсированного диуреза и гемодиализа при отравлениях антидепрес-
сантами.
Биотрансформация осуществляется преимущественно в печени.
При этом некоторые антидепрессанты образуют более токсичные метаболиты по сравнению с исходной молекулой, т.е. происходит токсификация. Клинически это проявляется ухудшением состояния больных во время токсикогенной фазы отравления. Главный способ элиминации - биотрансформация в печени.
Клиническая картина характеризуется тремя основными симпто-
мокомплексами:
центральными нарушениями («антихолинергическим» синдро-
мом и синдромом оглушения);
нарушениями функции сердечно-сосудистой системы (гипертен-
зивными и гипотензивными реакциями, аритмиями и блокадами);
судорожным синдромом (по типу эпилептических припадков).
Симптомы отравления в основном возникают через 2-3 часа по-
сле приема.
«Антихолинергический» синдром. Ранним и доминирующим на всем протяжении интоксикации является «антихолинергический синдром», который включает в себя классические признаки синдрома оглушения (седацию, делирий, кому), сухую кожу и слизистые,
мидриаз, тахикардию, отсутствие перистальтики кишечника, задержку мочеотделения.
Центральные нарушения характеризуются развитием психовеге-
тативных и психовестибулярных расстройств (переворачивается кровать, рушатся стены), метаморфопсиями (нарушение «схемы» тела)
и быстро приводят к развитию сопора, при котором сохраняется периферический “антихолинергический синдром.
Ухудшение функции сердечно-сосудистой системы проявляется нарушениями проводимости в сердце, развитием аритмий, гипертензи-
ей (в ранней фазе действия, т.е. до 4-8 ч.) и гипотензией (в поздней фазе действия - спустя 9-12 и более часов после отравления).
При отравлении препаратами стимулирующего действия (иМАО и амитриптилин) определяется «адренергический» синдром: высокое АД, обусловленное увеличением сердечного выброса и общего периферического сопротивления, бледность и влажность кожных покровов, умеренное расширение зрачка, возбуждение.
46
По мере всасывания препарата и развития синдрома оглушения происходит трансформация «адренергического» синдрома в
«антихолинергический». При длительной экспозиции (или при приеме больших доз) определяют кому и глубокую гипотензию, при этом во всех случаях регистрируют выраженную тахикардию, мидриаз, сухие слизистые оболочки и отсутствие перистальтических шумов. Подобное сочетание клинических признаков получило название «альфа-
адренолитического» синдрома. Качественной характеристикой этого синдрома является угрожающее снижение сердечного выброса,
истощение энергетических ресурсов миокарда на фоне низкого периферического сопротивления сосудов. «Альфа-адренергический» синдром является прогностически неблагоприятным.
Фазность трех типов изменений показателей системной гемоди-
намики («адренергический» синдром -> «антихолинергический» синдром -> «альфа-адренолитический») происходит при развитии сопутствующего хинидиноподобного действия антидепрессантов,
поэтому угроза возникновения аритмий имеет место на всем протяже-
нии токсикогенной фазы отравления.
Типичная ЭКГ при отравлении антидепрессантами включает си-
нусовую тахикардию, увеличение интервала Р-R, Q-T и комплекса
QRS. Часто определяют блоки проведения различного уровня и различной степени. Расширение комплекса QRS более 0,12 с., является предвестником жизнеопасных нарушений сердечно-сосудистой системы, маркером неврологических осложнений в виде судорог и внезапного развития комы.
При тяжелых отравлениях происходит развитие «симпатолитиче-
ского» синдрома, который проявляется в снижении сердечного выброса. В крайне тяжелых случаях развиваются кардиогенный шок и отек легких.
Судорожный синдром является частым осложнением отравления антидепрессантами. Различают единичные и серийные судороги.
Крайне опасным и прогностически неблагоприятным следует считать сочетание «антихолинергического» и судорожного синдромов. Такое сочетание приводит к нарушениям терморегуляции и является основой для развития гипертермии, результатом которой является повреждение мозга, рабдомиолиз, почечная недостаточность и смерть.
Непосредственной причиной смерти является: фибрилляция же-
лудочков, кардиогенный шок, эпилептический статус с гипертермией.
Лабораторные исследования включают: общий анализ крови,
общий анализ мочи, уровень электролитов, глюкозы, остаточный азот,
мочевину, креатенин. Обязательно мониторное ЭКГ - наблюдение и частое измерение температуры тела.
Интенсивная терапия. Принципы лечения включают:
1 - стабилизацию состояния больного;
2 - назначение препаратов - антагонистов;
3 - проведение мероприятий по удалению яда;
4 - лечение последствий «антихолинергического» синдрома
(токсической астении).
Стабилизация состояния больных направлена на обеспечение адекватного дыхания, лечение судорожного синдрома, нормализацию
48
гемодинамики, борьбу с гипертермией и аритмией. Во многом это достигается лечением антагонистами.
Оказание неотложной помощи должно начинаться уже на догос-
питальном этапе.
Больным с центральным «антихолинергическим» синдромом на-
значают аминостигмин (физостигмин, прозерин). Аминостигмин является препаратом выбора при отравлении антидепрессантами. Он оказывает быстрое купирующее действие. В условиях комы амино-
стигмин вводят только в вену 1 мл и следят за динамикой коматозного состояния, давлением и пульсом, повторное введение аминостигмина осуществляют через 15-20 мин. в той же дозе. Обычно его терапевтиче-
ский эффект развивается через 2-5 мин.
Если у больного на ЭКГ комплекс QRS превышает 0,12 с., ами-
ностигмин противопоказан. Его назначение может спровоцировать фибрилляции и остановку сердца. В таких случаях вводят натрия гидрокарбонат, который в условиях отравления антидепрессантами является специфическим антагонистом, препятствующим развитию хинидиноподобного действия. Его назначают из расчета 1-2 мэкв/кг массы больного, вводят медленно внутривенно, до тех пор, пока рН мочи больного не достигнет уровня 7,45-7,55. Введение натрия гидрокарбоната создает алкалоз, при котором антидепрессанты связываются с белками плазмы и меньше проникают в ткани. К тому же вводимый натрий может исправить угнетение натриевых каналов в миокарде. При введении гидрокарбоната натрия на фоне ИВЛ последнюю проводят в режиме гипервентиляции.
При развитии судорожного синдрома назначают бензодиазепины
(реланиум в/в), или комбинацию реланиума с оксибутиратом натрия.
Последний вводят из расчета 100-150 мг/кг, если комбинация бензодиа-
зепинов и оксибутирата натрия неэффективна, назначают антидеполя-
ризующие миорелаксанты и переводят больного на ИВЛ.
Функциональным антагонистом антидепрессантов является ри-
боксин. Его назначение увеличивает безопасность применения аминостигмина при широком комплексе QRS и увеличивает продолжи-
тельность его действия. Более того, это способствует нормализации биопотенциалов коры головного мозга и снижает такие последствия отравлений антидепрессантами как токсическая астения.
Показано раннее назначение антибактериальных препаратов для предупреждения пневмонии на фоне застойных явлений в легких и гиповентиляции.
Для снятия гипертермии производят осторожное охлаждение. В
случаях выраженной и длительной гипертермии, которая не поддается терапии обычными средствами и сопровождается судорожным синдромом, вводят антидеполяризующие мышечные релаксанты.
Удаление яда:
1.Неоднократное промывание желудка через зонд;
2.Энтеросорбция со слабительным;
3.Усиление моторики кишечника (церукал);
4. В ранние сроки - диализ и гемосорбция.
Отравление транквилизаторами (производные бензодиазепина).
Препараты: хлозепид (элениум, либриум), сибазон (диазепам,
50