А5-3
.pdfПоследствия воздействия высоких доз ксенобиотика в период соматогенной фазы и далее сопровождается развитием симптомоком-
плексов, едва ли отличных от самостоятельных нозологических форм
(например, астено-вегетативный синдром, поражение нервной системы,
почечная, печеночная недостаточность и т.д.). Клинические проявления этих повреждений выявляют с конца вторых - начала третьих суток от начала отравления. Они представляют собой результат органических изменений клеточных структур.
Отравление наркотическими анальгетиками (опий, омнопон,
морфин, фентанил, промедол, героин, метадон, фенадон, кодеин,
пентазоцин (фортрал), лоперамид (иммодиум)).
Отравление наркотическими анальгетиками может быть следст-
вием случайного проглатывания препаратов, передозировки, намерен-
ного приема высоких доз для достижения эйфории либо для устранения абстиненции.
Фармакокинетика. При приеме через рот все названные препа-
раты быстро всасываются уже в желудке, продолжая всасываться затем в кишечнике. Эффект развивается через 20-30 мин. После в/м введения эффект может развиться в течение 10-15 мин., а после в/в - еще быстрее. После всасывания наркотические анальгетики подвергаются биотрансформации в печени, превращаясь в глюкурониды, но частично могут просто экскретироваться желчью в просвет кишечника, из которого вновь всасываются. Экскреция метаболитов морфина и
других препаратов группы, а также неизмененных молекул происходит путем выведения с мочой.
Смертельная доза морфина при приеме внутрь - 0,5-1 г, при в/в
введении - 0,25 г. Все препараты высокотоксичны для детей младшей возрастной группы.
Патогенез и клиника отравления. Наркотические анальгетики воздействуют на специальные «опиатные» рецепторы, которые обычно реагируют на эндогенные вещества: эндорфины - полипептиды,
вырабатываемые в гипофизе и гипоталамусе, и энкефалины - пентапеп-
тиды, являющиеся медиаторами нервных импульсов. Существует 4
типа «опиатных» рецепторов (мю, дельта, каппа-1, каппа-3), локализо-
ванных преимущественно на пресинаптических окончаниях аксонов других нейронов, их возбуждение тормозит освобождение из аксонов медиаторов (ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина,
ГАМК и др.), что и является причиной модулирующего влияния эндо -
и экзогенных опиатов на функцию центральной и периферической нервной системы. Различные наркотические анальгетики неодинаково влияют на названные 4 типа «опиатных» рецепторов, поэтому в их эффекте есть различие.
Наиболее важным результатом воздействия наркотических анальгетиков на ЦНС является устранение тупой, нелокализованной боли и связанных с ней страданий. Многие из наркотических анальге-
тиков вызывают состояние хорошего самочувствия - эйфории. Но к этому эффекту довольно быстро развивается привыкание, и для достижения его приходится вводить большие дозы, способные вызвать
22
токсический эффект, при этом возникает как психическая, так и физическая зависимость от препарата - наркомания.
С позиции токсиколога, наркотические анальгетики по их фарма-
кологическому профилю можно разделить на три группы:
1. Агонисты опиатов: морфин и другие полные агонисты (проме-
дол, героин, фентанил).
2. Препараты смешанного действия (т.е. агонисты - антагонисты,
или частичные антагонисты (налорфин, пентазоцин и др.).
3. Полные антагонисты опиатов (налоксон, колтрексан и др.).
При всех степенях тяжести отравления препараты 1 группы вы-
зывают развитие «холинергического» синдрома. Проявление этого синдрома (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) обусловлены стимуляцией мю-рецепторов.
Отравление препаратами 2 группы, которые взаимодействуют с каппа-рецепторами, сопровождается развитием менее выраженного миоза и меньшим угнетением дыхания. Введение этих препаратов также вызывает развитие аналгезии, однако вместо эйфории эти вещества могут вызывать дисфорию и даже психотомиметические эффекты. Тем не менее, основные черты «холинергического» синдрома у таких больных выявляются, однако психотомиметическое действие не устраняется введением налоксона и требует назначения антипсихо-
тических средств.
Отравление веществами 3 группы, которые взаимодействуют с дельта-рецепторами (суфентанил, дельторфин и др.), вызывает развитие аналгезии. Их введение сопровождается усилением побужде-
ний, иногда развитием возбуждения.
Основным проявлением интоксикации наркотическими анальге-
тиками является угнетение функции большинства отделов ЦНС,
освобождение гистамина в тканях и понижение окислительных процессов.
Нарушение дыхания является ведущим симптомом. Уменьшение числа дыханий может сменяться периодами апноэ. Одновременно уменьшается и глубина дыхания, что приводит к гипоксемии, гипоксии и даже к аноксии.
Одной из причин угнетения дыхания является понижение чувст-
вительности рецепторов и дыхательного центра к СО2, в результате его концентрация в крови возрастает и развивается дыхательный ацидоз.
Повышение концентрации углекислоты в крови приводит к расшире-
нию мозговых сосудов, повышению их проницаемости и ВЧД, а в тяжелых случаях - к отеку мозга и его «вклиниванию».
При длительной гипоксии к дыхательному присоединяется и ме-
таболический ацидоз, нарушается электролитный баланс, появляются признаки энцефалопатии; гиперкинезы в ранние сроки и паралич в поздние сроки интоксикации.
Гиперкинезы могут быть локальными - миоклония или генерали-
зованными - клонико-тонические судороги, иногда даже опистотонус
(чаще при отравлении героином).
Помимо угнетения дыхания и судорог, нарушения функции ЦНС проявляются в изменении общего состояния больного: развиваются сонливость, вялость, сопорозное или коматозное состояние. Эти
24
изменения являются следствием как первичного влияния анальгетиков на ЦНС, так и развивающейся гипоксии.
Очень характерным симптомом отравления морфином и его ана-
логами является резкое сужение зрачков до величины булавочной головки (результат активации центра глазодвигательного нерва), утрата их реакции на изменение освещения. Однако при тяжелой гипоксии мозга зрачки расширяются.
У отравленных морфином могут быть задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря и повышение секреции антидиуретического гормона. У них же отмечается задержка дефека-
ции. Запирательный эффект является следствием спазма гладкомышеч-
ных сфинктеров (илеоцекального и внутреннего сфинктера прямой кишки), а также уменьшения растяжения кишки, а следовательно, и
уменьшения ее перистальтики.
Прием внутрь препаратов морфина и его группы может вызвать рвоту вскоре после проглатывания яда, но она может быть и через 1-9
часов. Рвота является следствием активации триггерной зоны продол-
говатого мозга и поступления от нее импульса к рвотному центру.
Вслед за этим может наступить угнетение самого рвотного центра, и
тогда даже рвотные средства не смогут вызвать свой эффект.
Прекращение введения наркотика вызывает очень тяжелое со-
стояние - абстиненцию, являющуюся следствием недостаточной активации «опиатных» рецепторов, т.к., экзогенное вещество исчезло, а
продукция эндогенных энкефалинов подавлена.
Смертельный исход может наступить в течение часа, но чаще че-
рез 6-12 часов. Основная причина смерти - остановка дыхания и резистентность к действию налоксона при поступлении больного в поздние сроки после приема яда.
С целью диагностики наркомании иногда применяют антагонист наркотических анальгетиков - налоксон. Его введение в течение нескольких минут вызывает абстиненцию. Она заключается в возник-
новении вегетативных нарушений (слезотечения, усиленного потоотде-
ления, расширения зрачков, тошноты, рвоты, поноса), изменений сердечно-сосудистой функции (тахикардии, колебаний АД), психиче-
ских расстройств.
Лабораторная, функциональная и химико-токсикологическая ди-
агностика проводится в обычном порядке: рутинные исследования,
ЭКГ, мониторирование больных, находящихся в коме. В биосредах определяют наркотические анальгетики. Особое внимание обращают на уровень глюкозы в крови и температуру тела.
Диагноз отравления при типичной клинической картине инток-
сикации не представляет трудностей. При осмотре больного часто выявляются следы инъекций на локтевых сгибах, гнойничковые поражения кожи, татуировки.
Интенсивная терапия. Последовательность мероприятий, на-
правленных на лечение отравленных больных, может варьировать в зависимости от состояния, в котором он находится. Нередко больных привозят в приемное отделение уже в состоянии угнетения ЦНС и дыхания. В этой ситуации лечение нужно начинать с мер, восстанавли-
вающих дыхание и поддерживающих его:
26
1.Больного интубируют, проводят ИВЛ.
2.Промывание желудка неоднократно.
3.Солевое слабительное.
4, Энтеросорбция.
5.Форсированный диурез с ощелачиванием крови.
6.Детоксикационная гемосорбция.
7.Введение 3-5 мл 0,5% раствора налорфина в/в.
8.Введение п/к, в/в 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина.
9.Согревание тела, введение 3 мл 5% раствора, вит. В1
в/в повторно. 10.Симптоматическая терапия.
Отравление кокаином (крек, «кокс», «каддилак», «сноу», «ба-
зука»).
Кокаин – алколоид, содержащийся в листьях южноамериканского растения Erythroxylon Coca. В медицине кокаин применяется в виде гидрохлорида, но наркоманы нередко используют его в виде основания,
для получения которого они к раствору добавляют натрия гидрокарбо-
нат, полученный осадок называют «крек».
Токсикокинетика. Гидрохлорид кокаина легко растворим в воде,
всасывается через слизистые оболочки. Наиболее частый способ применения кокаина – интраназальный.
Токсической дозой кокаина при приеме препарата внутрь счита-
ют 500 мг. Абсолютно смертельной – 1,2 г.
При ингаляционном введении действие развивается через 1-3
мин., при введении в вену – через несколько секунд, при нанесении кокаина на слизистую носа – через 20-30 мин., при приеме внутрь – через 60-90 мин. Кокаин также хорошо всасывается через слизистую оболочку прямой кишки и влагалища. Это самый частый вариант применения speed ball (кокаин + героин).
Препарат быстро распределяется в ОЦК и также быстро метабо-
лизируется в бензоилэкгонин и экгонин печеночными эстеразами,
среди которых особую роль играет псевдохолинэстераза.
Около 80 % кокаина выводится почками в виде метаболитов. При
«закислении» мочи выводится около 98 % кокаина и его метаболитов.
К кокаину быстро развивается толерантность, но она также быст-
ро исчезает. Поэтому обычная очередная доза может вызвать смерть.
Механизм токсического действия. Кокаин влияет на активность норадреналина, дофамина и серотонина. Он нарушает обратный захват в пресинаптическое окончание освободившихся во время нервного импульса норадреналина и дофамина. В результате временно повыша-
ется их концентрация в синаптической щели, что способствует более выраженному их воздействию на соответствующие рецепторы постсинаптической мембраны. Но одновременно снижается их депо в нейронах. Возникает истощение запасов катехоламинов, особенно дофамина. В результате у кокаиниста нарушается функция дофамина в ЦНС, что и приводит к возникновению у него психических нарушений.
Кокаин влияет на активность катехоламинов не только в ЦНС, но и в периферических тканях. Временное повышение активности
28
норадреналина увеличивает ЧСС, АД, вызывает тремор; от больших доз кокаина у больного могут развиться аритмия сердечных сокраще-
ний и ищемические повреждения тканей. Временное повышение активности дофамина приводит к снижению аппетита, вызывает стереотипное поведение, гиперактивность, половое возбуждение. При длительном применении кокаина из-за истощения дофамина возникает импотенция.
Активность серотонина снижается, что приводит к нарушению
сна.
Клиническая картина. При курении, введении в вену симптомы передозировки проявляются через несколько минут, при введении внутрь или аппликации на кожу и слизистые они могут быть отсрочены до 1 часа. Основной жалобой, которую предъявляют больные,
находящиеся в сознании являются, боли загрудинной области.
При отравлении легкой степени больные эйфоричны, возбужде-
ны, ажиатированы, их мышление ускорено, у них делириозные эпизоды
(особенно при сочетании кокаина с этанолом), течение которых тем не менее может прерываться основной жалобой на боли в сердце.
Объективно регистрируют гипертензию и тахикардию, мидриаз,
гипергидроз.
При отравлении средней степени тяжести определяется картина
«адренергического» психоза: выраженное возбуждение на фоне грубых нарушений гемодинамики. В этой стадии чаще всего происходит развитие многочисленных осложнений от действия самого кокаина и от его токсических добавок: отек легких, пневмоторакс, возникновение
летальных аритмий, инфаркта миокарда, церебральные кровоизлияния,
инфаркты кишечника, судорожный синдром, разрыв аневризм,
развитие экзотоксического шока.
У коматозных больных также определяют «адренергический» синдром или его элементы (гипертензия может достигать 200/120 мм рт.ст., нарушения ритма сердца, мидриаз, влажность кожных покровов,
наличие перистальтических звуков при аускультации живота, регист-
рируются элементы гипертонуса мышц).
Причиной смерти при отравлении кокаином в токсикогенной фа-
зе являются аритмия, интракраниальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы, эпилептический статус, злокачественная гипертер-
мия.
В соматогенной фазе смерть может наступить вследствие почеч-
ной недостаточности, коагулопатии, полиорганной недостаточности.
Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика биосред проводится методами тонкослойной хроматографии (ТХГ) на наличие метаболитов кокаина в моче, метод эффективен в течение 24 часов. Из других методов необходимо отметить газовую хроматографию,
жидкостную хроматографию и радиоиммунный метод, которые позволяют выявить кокаин не только в моче, но и в крови. Иммуноло-
гические методы позволяют анализировать биосреды в течение 3-4
суток, газожидкостная хромотография эффективна через 7 суток от момента отравления.
30