- •Педиатрическ ие аспекты клинической фармакологи
- •ХVI Конгресс педиатров России,
- •XIV Конгресс педиатров России, февраль 2010 г.
- •По данным Всемирной организации здравоохранения
- •По данным Европейской Комиссии
- •В ходе проспективного исследования в госпиталях Германии, Италии, Великобритании, Швеции и Нидерландах
- •В педиатрии широко применяется практика назначения OFF LABEL (нелицензированные препараты)
- •Практика применения нелицензированных лекарств
- •Последствия применения препаратов LABEL- OFF
- •Основные виды нерационального использования лекарственных
- •Наиболее популярными в перечне назначаемых участковыми педиатрами лекарственных средств являются:
- •Февраль 2006 г. конгресс Союза педиатров
- •Цели создания
- •В мае 2007 года в решении 60-й
- •Из 14 тыс.препаратов, зарегистрированных в РФ, в педиатрии применяют менее тысячи
- •ПроблемаДостоверная №2 информированность врачей о фармакологических препаратах
- •Внедрение в практику педиатров клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине
- •Источники информации:
- •Источники информации: (продолжение)
- •Источники информации: (продолжение)
- •Источники информации: (продолжение)
- •Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориентирами, определяющими возможность применения ЛС у беременных,
- •Проблема №3
- •Эффективность/стоимость
- •К препаратам, применяемым у детей, предъявляются особые
- •Детям в возрасте до года запрещено принимать лекарства, которые содержат спирт
- •проблема № 4
- •Иммунодепрессанты,
- •Лекарственные препараты,
- •Лекарственные препараты,
- •В 1997 г. Европейская комиссия (ЕК)
- •Указом Президента Российской Федерации № 1098 от 06.09.2010г.
- •Президентом Международной ассоциации педиатров на период 2010–2013 гг. стал профессор Серджио Кабрал.
- •Особенност и детского организма
- •Факторы, влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику
- •в жизненном цикле человека до достижения зрелого возраста выделяют следующие
- •Особенности
- •Особенности
- •Особенности
- •у новорождённых, особенно недоношенных, секреция соляной кислоты значительно снижена, скорость опорожнения желудка обычно
- •у н/р до 15 дней жизни отмечают задержку всасывания рифампицина, ампициллина, цефалексина.
- •Особенности
- •При диарее нарушается всасывание ампициллина, при стеаторее жирорастворимых витаминов.
- •Особенности
- •Всасывание ЛС после введения в/м зависит главным образом от кровоснабжен мышц и наличия
- •Особенности
- •Требуется большее разнообразие лекарственных форм и содержанием активного вещества
- •Чаще всего в педиатрии используют пероральный, внутримышечный ректальный
- •При трансдермальном назначении ЛС н/р следует учитывать более интенсивное, чем у взрослых, их
- •Распределение
- •При ацидозе усвоение тканями кислых препаратов увеличивается, а щелочных - снижается (влияние рН
- •Возрастной объем жидкости в организме
- •Общий объем жидкости в организме зависит от возраста, составляя
- •интенсивный суточный обмен жидкости
- •у н/р снижено количество жира: примерно 3% общей массы тела у недоношенных, 12%
- •Препараты, хорошо растворимые в воде и незначительно связывающиеся с белками, интенсивно проникают во
- •При дегидратации или шоке объём внеклеточной жидкости снижается, а концентрация водорастворимого препарата в
- •Объём распределения многих ЛС (дигоксина, противосудорожных, седативных препаратов, транквилизаторов) у детей выше, чем
- •Связывание с белками плазмы крови.
- •Нарушение связывания ЛС с белками отмечают у детей:
- •ЛС могут нарушать связывание эндогенных веществ с белками (салицилаты и большинство сульфаниламидов, активно
- •Связь с форменными элементами крови
- •Метаболизм ЛС в детском организме
- •у н/р реакции конъюгации и окислительные реакции протекают достаточно интенсивно.
- •скорость выведения парацетамола почти неразличается у новорождённых и взрослых, (подвергается сульфатированию).
- •Интенсивность эфирного гидролиза также снижена у н/р, поскольку активность эстераз зависит от возраста.
- •на скорость биотрансформации ЛС
- •Ряд заболеваний и патологических состояний (что влияет на силу или даже видоизменяет их
- •T1/2 большинства ЛС удлиняется в раннем детском возрасте, что определяет необходимость снижения дозы
- •Угнетают биотрансформацию: ципрофлоксацин, эритромицин, интраконазол, хинидин
- •Выведение
- •Особенности:
- •Значимость особенностей выведения для практики
- •учитывая незрелость транспортных систем почек и недостаточное поступление ЛС в почечные канальца, для
- •Способны «подтолкнуть», ускорить созревание транспортныхФенобарбитал систем почек:
- •Активность и наличие
- •Особенности применения ЛС в пубертатный период
- •Особенности использования медицинских препаратов у детей следующие:
- •Дозирование ЛС в педиатрической практике:
- •Дозировка ЛС на кг/массы тела
- •Дозировка ЛС на кг/массы тела
- •1. Государственная Фармакопея СССР (X
- •2. Для детей с избыточной или недостаточной массой тела
- •Возраст, лет ДОЗИС-ФАКТОР
- •Существуют эмпирические формулы для расчёта доз ЛС для детей исходя из дозы взрослого:
- •3. Схема расчета доз с учетом пола, массы,
- •Для расчета веществ, к которым дети менее чувствительны:
- •Для расчета веществ, к которым дети более
- •4. Расчет доз в педиатрической практике с учетом фармакокинетических показателей
- •Расчет доз для создания минимальной концентрации производят по формулам :
- •Доза легко пересчитывается на:
- •Хронотерапия
- •Взаимодействие ЛС
- •Побочные эффекты ЛС
- •Участие в сборе и учет побочных эффектов ЛС
- •Участие в сборе и учет побочных эффектов ЛС
- •Пэ (продолжение)
- •Пэ (продолжение)
- •Минеральный состав ВМК «Алфавит Детский сад» и «Алфавит Школьник»
- •Минеральный состав ВМК «Алфавит Детский сад» и «Алфавит Школьник»
- •продолжение
- •Препарат "Тамифлю", рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения и профилактики гриппа A/H1N1,
- •Химические вещества в продуктах и косметике способствуют преждевременному половому созреванию детей
- •Неправильное использование средств, содержащих камфару приводит к эпилептическим судорогам и припадкам у новорожденных
- •Фармакоэкономика в педиатрии
- •Фармакоэкономика в педиатрии (2)
- •На 1 руб вложенный в профилактику ОРВИ экономический эффект 26.2 руб, а с
- •Продолжить работу по совершенствованию системы вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей в Российской Федерации
- •Фармакоэкономика в педиатрии (3)
- •Пример: О. диареи у детей
- •Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) и Всемирная организация здравоохранения рекомендуют оральные
- •При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации. При внутривенной
- •фитотерапия
- •Фарм исследования (брифинг г.Киев)
- •Перспективы
- •Принципы
- •Министерство здравоохранения РФ
- •добровольцами могут быть только совершеннолетние
- •клинические исследования ЛС на несовершеннолетних проводятся в тех случаях, когда исследуемое ЛС
- •Клиническим исследованиям ЛС у детей должны предшествовать клинические исследования его у взрослых и
- •учитывать сложность фармакокинетики, фармакодинамики и дозирования ЛС у детей.
- •Европейская комиссия предлагает создание экспертного комитета, который будет проводить оценку и одобрение всех
- •Целью центра должна быть стандартизация применения лекарственных средств у детей на основе фармакоэпидемиологических
- •в условиях становления института семейной медицины врач общей практики на сегодняшний день недостаточно
- •Потенциальная польза от применения ЛС должна превышать потенциальный риск для детей от их
- •Изменения фармакокинетики ЛС у детей разных возрастных групп определяют необходимость проведения соответствующей коррекции
- •В процессе применения ЛС необходимо строго контролировать состояние ребенка
- •Каждый ребенок заслуживает наилучшего лечения, а задача врача заключается в том, чтобы предоставить
- •Благодарю за внимание
Источники информации: (продолжение)
Адаптированная к России версия модельного формуляра ВОЗ издана на русском языке в виде «Рук-во по рациональному использованию ЛС», 2006г
http://mednet3.who.int/EMLib/ оригинальная версия
http://www.formular.ru –адаптированная версия (в свободном доступе только примеры глав)
Примеры клинических рекомендаций www.klinrek.ru
www.nejm.org – The New England Jornal of Medicine
www.consilium-medicum.com/media/pediatr - электронные версии журналов (педиатрия)
Источники информации: (продолжение)
Фармакология
www.regmed.ru — Обращение лекарственных средств. (предствлена полнотекстовая база данных для скачивания. Сайт Росздравнадзора на котором размещены типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС) лекарственных средст в, зарегистрированных в России).
www.essentialdrugs.org/cgi-bin/search.cgi —
Сеть E-LEK для русскоговорящих стран Отдела основных лекарств и лекарственной полити ки ВОЗ: дискуссионный клуб клинических фармакологов, новости в области применения лек арственных средств.
www.rspor.ru – Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований« (здесь можно отыскать стандарты медицинской помощи, справочник лекарственных средств Формулярного комитета и т.д.)
http://lech.mma.ru/clinpharm — Офиц сайт каф клин фарм и проп вн бол ММА им. И.М. Сеченова
http://farmsgmu.narod.ru/archive.htm —
Сайт кафедры фармакологии и клинической фармакологии Саратовской государственной медицин ской академии.
(Здесь можно отыскать полные тексты отечественных авторефератов диссертаций, учебники в формате PDF, статьи из периодических изданий и научные работы по фармакогенентике, а также приказы и стандарты)
http://antibiotic.ru/iacmac/ — Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). (полнотексты в формате PDF)
www.fda.gov/ — Администрация по продуктам и лекарствам США (FDA).
www.tga.health.gov.au/adr/aadrb.htm —
Австралийский бюллетень нежелательных лекарственных реакций. (информация предоставлена в PDFформате)
medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis — иностранный
ресурс по взаимодействию лекарственных средств. (полнотексты в PDFформате)
www.cc.nih.gov/researchers/training/principles.shtml —
Лекции для последипломного образования «Принципы клинической фармакологии» Клинического ц ентра Национального института здоровья США.
Источники информации: (продолжение)
Педиатрии
www.pediatr-russia.ru — Сайт Союза педиатров России (полные тексты федеральных законов, полнотекстовые статьи, представлены журналы по педиатрии с содержанием и аннотациями, а также правила оформления публикаций в педиатрической периодике)
www.nczd.ru — Сайт НЦЗД РАМН (представлена полнотекстовая библиотека научного центра здоровья детей, на страницах которой отражены статьи, тезисы, журналы)
www.ronc.ru — Российский Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН (представлена полнотекстовая библиотека: журналы, бюллетени, конференции)
www.epa-unepsa.org — Сайт Европейского общества педиатров (иностранные публикации по педиатрии в формате PDF)
www.aap.org - Сайт Американского общества педиатров (книги и публикации на иностранных языках)
bnfc.org/bnfc — Сайт Британского национального педиатрического формуляра лекарственных средств
www.pediatrics.ru- форум
Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориентирами, определяющими возможность применения ЛС у беременных, являются рекомендации, согласно которым, все ЛС делятся на 6 категорий
А,В,С,D
Проблема №3
Индивидуальный подход при фармакотерапии
Мониторинг концентрации ЛС в плазме крови
АГ, антиритмики, антиконвульсанты, теофиллин, витаминно-минеральные комплексы
Эффективность/стоимость
эффективность/безопасность
Стандарт лечения
Алгоритм лечения
К препаратам, применяемым у детей, предъявляются особые
требования:их эффективность и безопасность (при отсутствии исследований в разных возрастных
периодах у детей они д.б. противопоказаны к применению в детском возрасте)
Препараты, разрешенные для приема детям, не должны содержать эксипиентов или действующего вещества, которые влияют на рост и развитие тканей, снижают иммунитет, являются токсичными (тетрациклины)
Детям в возрасте до года запрещено принимать лекарства, которые содержат спирт
проблема № 4
Назначение «старых» разрешенных, но
токсичных и недостаточно эффективных ЛС, отказ от назначения новых эффективных препаратов
Иммунодепрессанты,
разрешенные у детей
• Метотрексат* (эффективен при
Плаквенил, делагил |
|
нетяжелом ЮРА в не |
|
|
(малоэффективны) |
|
цитостатических дозах; при |
Соли золота (ограниченно |
|
тяжелом ЮРА - в |
|
|
эффективны. Токсичны) |
|
цитостатических дозах; при |
Сульфасалазин* |
|
дерматомиозите. Токсичен) |
|
|
(Эффективен при |
• |
Азатиоприн* (эффективен при |
|
спондилоартрите) |
|
волчанке. Не эффективен при |
Д-пеницилламин |
|
артритах) |
|
|
(ограниченно эффективен |
• |
Меркаптопурин (не |
|
при склеродермии) |
|
эффективен. Токсичен.) |
Циклоспорин* (эффективен |
|||
|
при при отдельных |
• |
Циклофосфамид* |
|
вариантах ювенильного |
|
(Эффективен при системных |
|
ревматоидного артрита, |
|
поражениях соединительной |
|
волчаночном нефрите. |
|
ткани. Не эффективен при |
|
Токсичен у подростков) |
|
артритах. Токсичен) |
Глюкокортикоиды