Цитологическая картина нормального двухфазного менструального цикла

Менструальная фаза.

В связи с десквамацией эпителия в мазках встречаются все виды клеток влагалищного эпителия б преобладанием промежуточных клеток. Базальные и парабазальные клетки единичны. Значительное количество лейкоцитов, слизи, эритроцитов. К 3-му дню фон мазка становится светлее, ЭИ - 5-10%,КПИ-до20%.

Фолликулярная фаза.

Ранняя фолликулиновая стадия: в мазках преобладают промежуточные клетки, но к концу фазы наблюдается равное соотношение между промежуточными и поверхностными клетками. Расположение клеток раздельное и скоплениями. Умеренное количество лейкоцитов, слизи, за счет этого фон мазка несколько смазанный. КПИ до 25%, ЭИ до 15%.

Средняя фолликулиновая стадия (8-10 дни цикла) - преимущественно поверхностные клетки, расположенные изолированно. Количество промежуточных клеток не более 25-30%, баэальных и парабазальных клеток нет. Лейкоциты и слизь исчезают, мазок чистый, четкий. ЭИ - 30-50%, КПИ - 30-40%. Могут в значительном количестве наблюдаться палочки Дедерлейна.

Поздняя фолликулиновая стадия (11-14 дни): резкое преобладание поверхностных клеток. Клетки плоские, с хорошо развернутыми краями, располагаются раздельно. Протоплазма клеток к концу фазы становится прозрачной, тонкой, зернистой, со множеством вакуолей. Стимуляция эстрогенами проявляется в повышении ацидофилии и пикноза клеток. Мазок чистый, четкий, хорошо окрашивается. ЭИ - 50-70%. КПИ до 40-60%. Лейкоциты и слизь отсутствуют, имеются палочки Дедерлейна.

Т.о., для фолликулярной фазы менструального цикла характерны кольпоцитограммы с пролифератавнымн изменениями, преобладанием изолированно расположенных поверхностных клеток, нарастание эозинофилии мазка и повышение КПИ, чистый фон мазка, отсутствие лейкоцитов.

Прогестероновая фаза.

Ранняя прогестероновая стадия (14-16 дни): признаки слабого прогестеронового влияния проявляются в загибании и закручивании краев поверхностных и промежуточных клеток. Преобладают поверхностные клетки, количество которых к концу фазы уменьшается. Расположены они еще изолировано или небольшими скоплениями. Количество лейкоцитов и слизи незначительное, фон мазка четкий. Резко изменяется количество палочек Дедерлейна. ЭИ - 30-40%, КПИ - до 40%.

Средняя прогестероновая стадия (18-20 дни цикла): увеличение промежуточных клеток (до 60-80% клеточных элементов). Клетки располагаются скоплениями до 30-40. Увеличивается количество лейкоцитов (до 10% в поле зрения) и слизи. Загнутость, закрученностъ усиливается, в мазках преобладают базофильные клетки. В эти дни цикла у большинства женщин в мазках отмечается цитолиз. Фон мазка нечистый, мутный. ЭИ -12-15%, КПИ - 20-30%.

Поздняя прогестероновая стадия (предменструальная - 21-24 дни): более выраженные признаки прогестеронового влияния. Клетки расположены крупными скоплениями и пластами. До 90-95% промежуточных клеток, складчатость клеток выражена, клетки часто деформированы, наблюдаются явления цитолиза, распад клеток с выходом голых ядер. Перед менструацией наблюдаются и ладьевидные клетки. Быстро нарастает количество лейкоцитов, слизи, за счет чего мазок приобретает "грязный", темный вид. ЭИ - 3-5%, КПИ -10-15%.

Для прогестероновой фазы менструального цикла характерны регрессивные изменения мазков за счет снижения эстрогенов и возрастания прогестероновой стимуляции. Мазок в основном состоит из складчатых промежуточных клеток, расположенных скоплениями, снижается эозинофилия и пикноз клеток, в мазках увеличивается содержание лейкоцитов.

В зависимости от клеточного состава мазка различают 4 степени эстрогенной стимуляции (4 реакции мазка) по Паниколау:

I реакция - глубокая эстрогенная недостаточность - во влагалищном мазке преобладают базальные и парабазальнае клетки;

II реакция - парабазальные и промежуточные клетки;

III реакция - промежуточные клетки и незначительное количество поверхностных. Базальнью и парабазальные клетки отсутствуют;

IV реакция - преобладают поверхностные клетки.

По этой схеме легко обозначаются отдельные переходные и промежуточные состояния. Например, II-III степень эстрогенной насыщенности, когда мазок состоит из парабазальных и промежуточных клеток с преобладанием парабазальных, или III-II - преобладают промежуточные клетки.

6. Базальная температура

Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса, либо повышение температуры в прямой кишке женщины связано с увеличением кровообращения в сосудах малого таза как наиболее чувствительных к гормональным (прогестерон) воздействиям. Нормальная базальная температура имеет 2 хорошо различимые фазы:

1. фазу относительной гипотермии (ниже 37 градусов в пределах 36,3-36,8 градусов) 1 фаза цикла;

2. фазу относительной гипертермии (на 0.6-0.8 градусов больше) во II половине менструального цикла.

Некоторое снижение базальной температуры к концу 1 фазы соответствует

влиянию ЛГ и считают, что это связано с процессом овуляции. За 1-2 дня до наступления менструации базальная температура обычно снижается.

Кривая базальной температуры может указывать на продолжительность фаз менструального цикла. Лютеиновая фаза обычно имеет относительно постоянную продолжительностью в 13-14 дней, овуляция имеет место примерно за 14 дней до менструации. Таким образом, длина менструального цикла определяется продолжительностью I фазы.

Базальная температура измеряется женщиной самостоятельно, утром, в одно и то же время, после сна, до подъема с постели. Заболевания острые и хронические в период обострения могут вызвать изменения базальной температуры.

Контрольные вопросы

1. Что такое менструальный цикл?

2. Каков механизм нейрогуморальной регуляции менструального цикла, каковы его звенья?

3. Какие органы являются органами-мишенями нейрогуморальной регуляции цикла?

4. Какова роль коры головного мозга в регуляции менструального цикла?

5. Какова роль гипоталамуса в регуляции менструального цикла?

6. Какова роль гипофиза в регуляции менструального цикла?

7. Какие гормоны синтезируются гипофизом и какова их функция?

8. Каковы основные функции яичников?

9. Что такое яичниковый цикл, из каких он фаз состоит?

10. В чем заключается гормональная функция яичников?

11. Что такое маточный цикл, какие он фазы включает?

12. Какие существуют тесты функциональной диагностики?

13. В чем заключается симптом «папоротника»?

14. Какие показатели подсчитываются при кольтпоцитологическом исследовании?

15. Что такое базальная температура?

Тестовый контроль (правильный вариант подчеркнут)

l. Kopa головного мозга и экстрагипоталамические структуры участвуют в регуляции PC с помощью (посредством) перечисленных нейротрансмиттеров, кроме:

а) норадреналина;

б) эстрогенов;

в) серотонина;

г) дофамина

д) морфиноиодобных опиоидных пептидов.

2.Функция репродуктивной системы зависит от:

а) пермиссивного (запускающего) действия гонадолиберина гипоталамуса;

б) циклической секреции ТРГ (тиреотропин-рилизинг гормона);

в) выработки норадреналина;

г) всего перечисленного;

д) ничего из перечисленного.

3. Цирхоральный (почасовой) ритм секреции гонадолиберина формируется в период жизни:

а) пубертантный;

б) новорожденности;

в) половозрелый;

г) в период полового созревания;

д) верно а) и г)

4. К гонадотропинам не относятся:

а) ФСГ;

б) пролактин;

в) соматоттропный гормон;

г) ЛГ;

д) относятся все перечисленные.

5. Длительность образования желтого тела;

а) 1-2 дня;

6) 12-14 дней;

в) 3-4 дня;

г) 5-7 дней;

д) 28 дней.

6. Обеспечивают функцию желтого тела:

а) пролактин;

б) эстрогены;

в) ЛГ;

г) ТТГ;

д) верно а) и в).

7. К гормонам яичника относятся все, кроме:

а) релаксин;

б) окситсцин;

в) ингибин,

г) ФСГ;

д) андрогены.

8. В маточном цикле присутствуют фазы, кроме:

а) пролиферация;

б) менструация

в) альтерация;

г) регенерация;

д) секреция.

9. Фаза секреции соответствует периоду:

а) от конца менструаций до овуляции;

б) после овуляции до менструации;

в) 22-23 дню менструального цикла;

г) 1-5 дню менструального цикла;

д) верного ответа нет.

10. Фолликулярная фаза шеечного цикла включает все, кроме:

а) увеличение секреции муцина;

б) снижение секреции муцина; ,

в) рост клеток слизистой оболочки;

г) повышение тягучести слизи шеечного канала;

д) сдвиг РН слизи канала в щелочную сторону.

11. Существуют слои влагалищного эпителия, кроме:

а) промежуточный;

б) парабазальный;

в) базальный;

г) интроэпителий;

д) поверхностный ороговевающий.

12. ЭИ – это:

а) отношение базальных и парабазальных клеток к общему числу клеток в мазке;

б) соотношение между промежуточными и поверхностными клетками;

в) отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток в мазке;

г) процент эозинофильных поверхностных клеток к общему числу клеток в мазке;

д) соотношение общего числа клеток к эозинофилам периферической крови.

13. Кольпоцитологическая картина II степени эстрогеновой стимуляции:

а) промежуточные и поверхностные клетки;

б) поверхностные клетки;

в) базальные и парабазальные клетки;

г) парабазальные и промежуточные клетки;

д) правильного ответа нет.

14. Физиологические показатели базальной температуры: (выбрать неверное утверждение):

а) начало менструального цикла соответствует фазе относительной гипертермии (Т°=38-37,4°С);

б) имеет хорошо различимые две фазы;

в) фаза относительной гипотермии (36,3-36,8˚С) наступает после менструации;

г) нормальная разница максимальной и минимальной температур 0,4-0,6°С;

д) за 1-2 дня до менструации обычно наблюдается падение температуры.

15. Симптом кристаллизации шеечной слизи не зависит от:

а) кристаллизации солей цервикальной слизи в зависимости от фазы цикла,

б) максимума к моменту овуляции;

в) эстрогеновой насыщенности;

г) выработки прогестерона желтым телом;

д) зависит от всего перечисленного.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больная Н., 54 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, слабость недомогание, периодически – головокружение. Симптомы нарастают на протяжении примерно трех последних недель, начались примерно через 10 дней после последней менструации. Гинекологический анамнез: родов – 2, абортов – 4. Менструация с 14 лет, установилась сразу – по 5-6 дней через 28-30. Последняя менструация в срок, не обильная. Гинекологические заболевания – отрицает. При осмотре: Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. АД – 130/90 мм.рт.ст., ЧСС – 92/мин. Температура тела – 36.8˚С. В легких – без особенностей, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: НПО без особенностей, влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Матка и придатки не увеличены, обычной консистенции, безболезненны. Своды глубокие, безболезненные. Кровянистые умеренные выделения. Шейка в зеркалах без патологии.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Вероятный сопутствующий диагноз.

3. Тактика ведения.

4. Прогноз заболевания.

Ответы:

1. Климактерическое кровотечение.

2. Постгеморрагическая анемия.

3. Госпитализация в гинекологическое отделение. Лечебно-диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. Если в соскобе изменения по типу атипической гиперплазии – решение вопроса об оперативном лечении (ампутация матки), если гиперпластический процесс – гормонотерапия (два направления: для сохранения и регуляции цикла – 17-ОПК, для подавления цикла – тестостерон). Антианемическая терапия, общеукрепляющая терапия.

4. Прогноз благоприятный.

Задача 2

Больная М., 14 лет поступила в клинику с жалобами на мажущие кровянистые выделения из влагалища. Кровотечение беспокоит на протяжении примерно трех недель, началось с менархе. При осмотре: Кожные покровы обычной расцветки, чистые. Телосложение астеническое, подкожная жировая клетчатка не выражена. Рост – 177 см, вес – 51 кг. На коже молочных желез, бедер, живота множественные стрии. Молочные железы гипопластичны, ареола соска бледная. Подмышечной и лобковое оволосение по женскому типу, умеренное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД = 110/70 мм.рт.ст., ЧСС = 86/мин. t˚C = N. Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичны, клитор не увеличен, девственная плева интактна с отверстием посередине ок. 1 см, край фестончатый. Из влагалища – мажущие кровянистые выделения. Ректально: ампула прямой кишки свободная, стенка эластичная, подвижная, просвет свободный. Через заднюю стенку пальпируется гипопластичная матка; придатки не увеличены, безболезненны.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Этапы гемостатическтй терапии.

3. Прогноз заболевания.

Ответы:

1. Ювенильное кровотечение на фоне гипоталамического синдрома.

2. Симптоматическая терапия: сокращающая, кровоостанавливающая, метаболическая, общеукрепляющая; при отсутствии эффекта – гормональная терапия (эстрогены, КОКи); при отсутствии эффекта – выскабливание полости матки.

3. Прогноз благоприятный при правильном лечении.

Использованная литература

1. Дуда Вл. И. И др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

3. Клиническая физиология. / Под ред. В.П. Савельева. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.

4. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии. – Мн., 2000.

5. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

15