- •IV. Anamnesis vitae (история жизни)
- •(Настоящее состояние больного)
- •Система органов дыхания
- •Сердечно – сосудистая система
- •Система органов пищеварения
- •Органы мочевыделительной системы
- •Нейропсихическая сфера
- •(Местный статус)
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. План дополнительного обследования больного
- •IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
- •X. Обоснование диагноза
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Этиология и патогенез
- •XIII. Лечение
- •18.11.2014 Показания к операции:
- •Ход операции:
- •План лечения после операции:
- •XIV. Дневник наблюдений за больным
- •XV. Эпикриз
- •XVI. Список литературы
X. Обоснование диагноза
На основании:
Анамнестических данных: боль в эпигастрии, затем в правой подвздошной области, не связанную с приёмом пищи,постоянную, интенсивную, мешающую нормальной жизнедеятельности, сопровождающуюся сухостью во рту, тошнотой, более 10 раз, затем рвотой, в начале желудочным содержимым, затем желчью, не купирующуюся активированным углём, дротаверином.
Местного статуса: В правой подвздошной области и по срединной линии над пупком видны повязки, сухие. Швы без воспалительных явлений.
Результатов лабораторных и специальных методов исследования: Лапароскопия от 18.11.2014: Острый флегмонозный аппендицит.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
XI. Дифференциальный диагноз
С острым панкреатитом
Признак |
Острый панкреатит |
Острый аппендицит |
Заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе |
+++ |
-/+ |
Злоупотребление алкоголем |
+++ |
-/+ |
Характер и локализация боли |
Чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. |
Нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области, без иррадиации |
Симптом Щеткина-Блюмберга |
-/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота |
++++ |
Анемия |
++ |
-/+ |
Протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия |
+++ |
-/+ |
Повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови |
++++ |
- |
С острым холециститом
Признак |
Острый холецистит |
Острый аппендицит |
заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе |
+++ |
-/+ |
Характер и локализация боли |
Возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи |
Нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области |
Симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) |
+++ |
-/+ |
Симптом Щеткина-Блюмберга |
-/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота |
++++ |
Симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) |
+++ |
-/+ |
Симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) |
+++ |
-/+ |
Симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) |
+++ |
-/+ |
С острой кишечной непроходимостью
Признак |
Острая кишечная непроходимость |
Острый аппендицит |
Симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) |
+++ |
- |
Наличие на Rg-грамме "чаш Клойберга" |
+++ |
- |
Симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) |
+++ |
- |
Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) |
+++ |
- |
С язвой желудка и 12-перстной кишки
Признак |
Язвенная б-нь желудка и 12-п кишки |
Острый аппендицит |
Характер и локализация боли |
Возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли |
Нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области |
Исчезновение болей после рвоты, приема антацидов |
+++ |
- |
Изжога в анамнезе |
+++ |
+/- |
Рвота кровью, рвота кислым |
+++ |
- |
С мочекаменной болезнью
Признак |
Острый аппендицит |
Мочекаменная болезнь |
Боль |
Постепенно начинающаяся боль в правой подвздошной области |
Острая боль в пояснице, внизу живота с иррадиацией в половые органы |
Температура тела |
Ректальная температура выше акстллярной |
Нормальная или субфебрильная |
Данные пальпации живота |
Выраженное напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области |
Односторонняя боль при давлении, иррадиирующая в наружные половые органы |
Лейкоцитарная формула |
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево |
В норме |