ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздравсоцразвития России

История болезни

Ф.И.О. больного: Чернова А. О.

Возраст 13.03.1992 (22 года)

Диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Операция: аппендэктомия от 18.11.2014 г.

Куратор: Чванова К.

Челябинск 2014г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного: Елисеева Алена Олеговна

Возраст: 22 года

Семейное положение: не замужем

Профессия и место работы: безработная

Место жительства: Челябинск область, город Златоуст, улица Стадионная, 6.

Дата поступления в клинику: 18.11.2014

II. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

Жалобы больного: активных и пассивных жалоб на момент курации нет

III. ANAMNESIS MORBI

(ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Считает себя больной с18.11.2014 года, когда проснулась в 02:00 ночи от сильной, диффузной боли в эпигастрии, не связанную с приёмом пищи. Боль постоянная, интенсивная, мешающая нормальной жизнедеятельности, трудно ходить, вставать с кровати, сопровождающаяся сухостью во рту, тошнотой, более 10 раз, затем рвотой, в начале желудочным содержимым, затем желчью. Купировать боль активированным углём, дротаверином не удалось. В 8:00 боль мигрировала в правую подвздошную область. В 13:00 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, в 14:45 доставлена в Дорожную клиническую больницу №2 города Челябинска, где была проведена аппендоэктомия. После операции чувствовала себя удовлетворительно, испытывала боли от операционных ран, на следующий день начала вставать с постели, двигаться по палате. Состояние с каждым днём нормализовалось.

IV. Anamnesis vitae (история жизни)

Родилась в г.Златоуст в 1992г. Росла и развивалась, не отставая о сверстников. После окончания школы поступила в Златоустский ЮУРГУ, который закончила по специальности бухгалтерский учет в 2014г. По специальности ещё не работала. Не замужем. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ, отит.

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Гемотрансфузий не отмечает.

Беременностей, родов не было.

Проживает в городской квартире с хорошими социально-бытовыми удобствами. Питание хорошее, 4х разовое.

Вредных привычек нет.

V. STATUS PREASENS COMMUNIS

(Настоящее состояние больного)

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое.

Рост - 186 см. Вес - 82 кг. Температура - 36,6 °С .

Кожа бледно-розовая, чистая, умеренной влажности, уплотнений не содер­жит. Тургор кожи не изменен. Волосы на голове блестящие, темные. Ногти на руках и ногах овальной формы, блестящие. Слизистые оболочки розовые, чистые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу рав­номерно, толщина кожной складки на уровне пупка – 3 см. Периферические лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены. Пальпация и поколачивание болезненности не вызывают. Мышцы развиты хорошо, тонус сохранен, достаточной силы. При пальпации уплотнений не содержат.

Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненные, при движении бесшумные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Умеренно выражен шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Пальпация остистых отростков позвонков и поколачивание по ним болезненности не вызывают.

1. Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное. Голос не изменен. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Тип дыхания - грудной. ЧДД -16 в минуту. Экскурсия грудной клетки - 7 см. Одышка в покое отсутствует. Пальпация точек Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей безболезненная. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание умеренно выражено, оди­наковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук.

Топогра­фическая перкуссия.

Верхние границы легких спереди - справа и слева на 3 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Топографичекие линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 6 см с обеих сторон. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Бронхофония не изменена.