Nasonova_V.A.,_Bunchuk_N.V._Лекции по клинической ревматологии_(Medicina,2001)-1

Лекция 17. ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОЯВЛЕНИЙ

РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Профессор Э.С.Мач, канд. мед. наук А.В.Смирнов, канд. мед.

наук Г.П.Котельникова, О.В.Пушкова (Институт ревматологии

РАМН)

Клиническаяякартинаяревматическихязаболеванийя(РЗ)яопределяетсяя характером,я выраженностьюя ия локализациейя патологическогоя процессаявясоединительнойятканияразличныхяоргановяиясистем.яОднакояобщностьяпатогенетическихямеханизмовяявляетсяяпричинойятого,ячтоямногимя РЗяприсущеяпоражениеясуставовя— отяпреходящихяболейядояполногояихя разрушения,я сердцая — отя пораженияя различныхя оболочекя доя формированияятяжелыхяпороковясянарушениемякровообращения,яаятакжеясосудовя наявсехяуровняхявоявсехяорганахяиятканяхя— отяспастическихяявленийядоя полнойя окклюзиия ся развитиемя тромбозовя ия последующимя нарушениемя функции,явплотьядоялетальныхяисходов.

Поражениеясуставов,ясердца,ясосудов,явыраженностьяияраспространенностья патологическогоя процессая определяютя течениея ия прогнозя заболеванияявяцелом.яСледовательно,ясвоевременнаяяияранняяядиагностикая симптомовяиясиндромовяРЗяимеетяважноеязначениеядляявыбораяадекватногоя леченияя ся цельюя предотвращенияя прогрессированияя заболеванияя ия улучшенияяпрогноза.яНесомненно,яправильнаяядиагностикаяосновываетсяя ная выборея адекватныхя методов,я зависящихя отя уровняя развитияя техники.я Так,яужеявя60—70-еягодыяиспользованиеяграфическихяметодовя(ЭКГ,яфо- нокардиография,я механоия поликардиография)я ия методая разведенияя радиоиндикаторая вя кровия ся использованиемя наружныхя сцинтилляционныхя датчиковяиясамописцаяпозволилоявыявитьясдвигиякакявяпроводящейясистемеясердцаявявидеяатриовентрикулярнойяблокадыяияпоявленияяритмовявя атриовентрикулярномя соединении,я такя ия вя показателяхя центральнойя гемодинамикиявявидеягипердинамическогоясиндрома,япроявляющегосяяувеличениемя минутногоя ия ударногоя объемовя кровообращения,я увеличенияя массыя циркулирующейя кровия зая счетя увеличенияя объемая циркулирующейяплазмыя[17,18].яВсеяуказанныеянарушенияяисчезалиянаяфонеяпроводимогояпротивовоспалительногоялечения,яособеннояприяпервичномяревмо-

кардите.яОпределениеяскоростияпотенциалаязубцая Р вяIягрудномяотведениияЭКГяпозволялоявыявитьяранниеяпризнакияперегрузкияправыхяотделовя сердцаяуя больныхя СКВяся признакамия пневмонитая ия ССДясяпневмофиброзом,я ая использованиея методая гамма-радиографиия подтвердилоя сни-

211

жениея емкостия сосудистогоя ложая легкихя уя этойя категориия больныхя [15,я 16].яСяразвитиемятехникияиявнедрениемявяклиническуюяпрактикуяметодая эхокардиографиия (эхоКГ)я ия вя дальнейшемя — допплер-ЭхоКГя появиласья возможностьянеятолькояизученияяияоценкиясостоянияяклапанногояаппаратаясердца,янояияконтролированияяосновныхяпоказателейявнутрисердечнойя гемодинамики.я Так,я прия первичномя ревмокардитея выявлялосья достоверноея увеличениея внутреннихя размеровя левогоя желудочка,я сопровождающеесяя увеличениемя ударногоя объемая ия показателейя сократимости,я т.е.я подтверждалисья прежниея данныея графическихя ия радиоизотопногоя методовя[4].

Сравнительноея изучениея особенностейя сердечнойя патологиия прия РЗя ся использованиемя методая допплер-ЭхоКГя показалоя наличиея какя общих,ятакяияотличительныхяпризнаковяпораженияяструктурясердца.яСяпомощьюя этогоя методая прия СКВя ия РАя нередкоя выявляетсяя клиническия ия электрокардиографическиянеядиагностируемоеяпоражениеяперикарда,ячтоя оченьяважноядляяподбораяадекватногоялечения.

Исследованиеясяпомощьюядопплер-ЭхоКГяособенностейясостоянияя клапанногоя аппаратая сердцая позволилоя обнаружитья своеобразноея поражениеяаортыяприя анкилозирующемяспондилоартрите,яприводящееякяаортальнойя регургитациия [5].я Изучениея кардиальнойя патологиия прия антифосфолипидномя синдромея уя больныхя СКВя позволилоя установитья частоея наличиеятромбогенногояэндокардитаяразличнойялокализациия(преимущественноямитральной),яприводящихякяформированиюяпороковясердцая[6].

Весьмая перспективныя дляя дальнейшегоя изученияя пораженияя сердцаяметодястресс-эхоКГяияиспользованиеявяаппаратахя«второйяэнерге- тики»ясяцельюяоценкиякакясократительнойяспособностияразличныхяобластейямиокарда,ятакяияегояваскуляризации.

Нарушенияя микроциркуляциия (МЦ)я являютсяя важнымя звеномя вя патогенезеяРЗ,яаяморфофункциональныеяпреобразованияявятерминальномя руслея кровообращенияя носятя системныйя характер.я Такиея клиническиея проявленияямикроциркуляторныхянарушенийякакясиндромяРейно,яваскулитыяияваскулопатиияразличнойялокализации,ягеморрагиияияизъязвления,я «истиннаяя склеродермическаяя почка»,я нередкоя формируютя «лицо»я РЗя ия ухудшаютяихяпрогноз.

ИзучениеятканевойяМЦяметодомяклиренсая 133Хеяизявнутритканевогоя депоя (клиническия нея пораженныея кожая ия скелетнаяя мышца)я показало,ячтояприяРЗяимеютсяягенерализованныеянарушенияявясистемеяМЦ,я различающиесяя лишья выраженностью.я Так,я дляя ССД,я СКВя ия РАяхарактернояуменьшениеяэффективногоякожногоякровотокая(истинноякапиллярного),я коррелирующеея ся распространенностьюя патологическогоя процессая (вячастности,ясяпоражениемяпочекяприяСКВяияРА)яиянекоторымияимму-

212

нологическимия показателями.я Прия анкилозирующемя спондилоартритея раньшеяпоражаетсяяМЦяскелетныхямышцянижнихяконечностейя[8,я10].

Внедрениея вя ревматологиюя неинвазивногоя методая лазернойя доп- плер-флоуметриия позволилояизучитьякожнуюямикроциркуляциюяпрактическиянадявсемияинтересующимияучасткамиякожи,ярешитьямногиеявопросыяпояоценкеяхарактераянарушенийяМЦяприяРЗяияправильнояподойтиякя ихякоррекциияияоценкеярезультатовялеченияя[1,я9,я21].

Результатыя комплексногоя изученияя кожнойя микроциркуляциия (методяклиренсая133Хе,ялазернаяядопплер-флоуметрия,якапилляроскопияяия гистоморфологическоеяисследованиеябиоптатовятехяжеяучастковяклиническиянеяпораженнойякожи)япозволилияопределитьяобщиеяияотличительныея признакиянарушенийяМЦяприяРЗ.яПрияРАясясистемнымияпроявлениямия нарушенияяМЦяболееявыражены,ячемяуябольных РАябезяпризнаковясистемности.яПрияСКВянаяраннемяэтапеяболезнияимеетяместоявысокаяячувствительностья сосудовя МЦя кя симпатическойя стимуляциия (преобладаетя вазоконстрикция)ягенерализованногояхарактераянадявсемияучасткамиякожия(включаяяобластьясуставов,явячастностиятазобедренных),явыраженнаяя вазодилатацияя ия реактивнаяя гиперемия,я чтоя поя существуя говоритя оя распространеннойяваскулопатиияприяэтомязаболевании.яПрияССДявясвязияся первичнымяпоражениемямикроциркуляторногояруслаянаяуровнеяартерио- лярно-капиллярногоя звена ия снижениемя кровотокая характерноя раннеея включениея вя кровообращениея неполноценногоя шунтирующегоя кровотокая (артериовенозныея анастомозы)я ужея прия клиническия минимальныхя признакахясиндромаяРейно.яЭтиянарушенияяпроявлялисьяснижениемяпальцевогоякровотока,яповышеннойявазоконстрикциейяияснижениемявазодилатационногояпотенциалая[11].

Сямоментаяописанияяантифосфолипидногоясиндромая(АФС)ябылоя обращеноявниманиеянаяассоциациюяантителякяфосфолипидамясяразвитиемя венозныхя ия артериальныхя тромбозовя различнойя локализации, ая такжея ся акушерскойяпатологией.яЧастотаятромбозовяприяСКВ,ясопровождающейсяя АФС,яколеблетсяяотя20ядоя60%,ячащеяпоражаютсяявеныянижнихяконечностей.яНередкояфлебитыяопережаютядругиеяпроявленияяСКВялибоямогутя развиватьсяяспустяянесколькоялетяотяначалаязаболевания.

НаиболееясерьезнымяосложнениемяАФСяявляетсяятромбоэмболияя мелкихя ветвейя легочнойя артерии,я режея артерийя головногоя мозга,я коронарныхя артерийя ия артерийя сетчаткия глаза.я Результатыя многолетнейя совместнойя работыя ся отделениемя проф.я З.САлекберовойя показали,я чтоя сцинтиграфияя легкихя являетсяя информативнымя методомя вя оценкея нарушенийялегочногоякровообращенияяуябольныхяСКВ,ясопровождающейсяя АФС,я ая такжея прия первичномя АФС:я дефектыя альвеолярногоя кровообращенияя выявлялисья уя всехя больных,я имевшихя признакия легочнойя тромбоэмболиия (ная моментя исследованияя илия вя анамнезе),я ая дефектыя

213

накопленияярадиофармпрепаратая(признакяинфарктаялегкого)я — уяполовиныяпациентов.

Методяультразвуковойядопплерографиия(УЗДГ)ясяцветнымякартированиемявянастоящееявремяяпрактическиязамениляметодяангиографииявя диагностикеясосудистыхяпоражений,янеяуступаяяпоследнемуяпоячувствительностия ия информативности.я Так,я прия СКВ,я сопровождающейсяя АФС,я выявленояснижениеяцеребральногоякровотока,якотороеяпрямояпропорциональноя зависелоя отя длительностия АФС ия признаковя пораженияя ЦНС.я Снижениеярастяжимостияобщейябедреннойявеныяиямонофазныйякровотокя ная клиническия нея пораженнойя конечностия уя больныхя ся АФСя позволяетя заподозритья тромботическиея измененияя контралатеральнойя веныя [3]. УЗДГяартерийяверхнихяиянижнихяконечностейяприяССДявыявилаяразнойя выраженностия ихя сужениея ся увеличениемя сосудистогоя сопротивленияя ия уменьшениемявеличиныяпотокаякрови.яПерспективнымяявляетсяяизучениея сяпомощьюяэтогояметодаясостоянияястенкиясосудовяконечностейяиякровообращенияявнутреннихяорганов.

Вторымя направлениемя вя областия инструментальнойя диагностикия РЗя ия ихя симптомовя являетсяя исследованиея опорно-двигательногоя аппарата.

Вятечениеямногихялетярентгенографияябылаяединственнымяметодомя оценкия состоянияя суставов.я Какя известно,я недостаткия этогоя методая состоятя вя облучениия больногоя ия невозможностия оценитья состояниея мягкотканныхяструктур,ярасположенныхякакявнутри,ятакяияоколоясустава.

Развитиеяметодаятепловиденияязначительнояпродвинулоядиагностикуя воспалительногоя процессая вя суставах,я ноя нея позволилоя отдифференцироватьявкладяотдельныхяанатомическихяструктурявяэтотяпроцесс.я Внедрениея гамма-камерыя ия новых,я короткоживущихя радиоизотопов,я вя частностия генераторая 99mТc,я значительноя уменьшилоя дозуя радиациия ия создалоя возможностья раннейя диагностикия воспалительногоя процессая вя суставах,яегояраспространенностияиястепениявыраженности.яУстановлено,я чтояРАяхарактеризуетсяядиффузнымяраспределениемярадиофармпрепаратаявяпораженныхясуставах,яаяостеоартрозя— очаговым.яНаяраннихястадияхя аваскулярногоя некрозая головкия бедреннойя костия прия сцинтиграфиия отмечаютсяя «холодная»я зоная вя областия головкия ия повышенныйя захватя радиофармпрепаратаявяобластияшейкиябедреннойякости.яПриявыраженномя аваскулярномянекрозеязахватярадиофармпрепаратаяноситядиффузныйяхарактер.я Сравнительныйя анализя клиническихя ия сцинтиграфическихя при- знаковяпораженияяопорно-двигательногояаппаратаяприяРЗяпоказаляболеея высокуюя информативностья методая сцинтиграфии.я Так,я мыя установили,я чтоя прия РАяпоражениея суставовя поя даннымя клиническогоя обследованияя имелосьяу 57,3% больных,ятогдаякакяприясцинтиграфиияоноявыявлялосьяуя 63,1%,япричемяболееячастояизмененияяобнаруживалисьяна I—IIястадияхя

214

заболевания.яПоражениеяпериферическихясуставовяприяанкилозирующемя спондилоартритеяклиническиявыявлялосьяуя 30,9% больных,яаяприясцинтиграфиия— уя49,2%.яПриясравнительномяанализеярезультатовяобследованияя больныхя ревматизмом,я уя которыхя клиническиея признакия пораженияя опорно-двигательногоя аппаратая отсутствовали,я ся помощьюя сцинтиграфиияизмененияяпериферическихясуставовябылиявыявленыяу 21,1%,яаявя крестцово-подвздошныхя — уя 41% пациентов.яОсновнойянедостатокя данногоя методая — ионизирующаяя радиация,я затрудняющаяя динамическоея наблюдение.я Проблемая поиская новыхя неинвазивныхя ия безопасныхя какя дляябольного,ятакяиядляяисследователяяметодовядиагностикиявсегдаяостаетсяявяцентреявнимания,яоднакоянарядуясяпоискомяновогоянеянадоязабыватья обя ужея существующихя методахя ия оя максимальномя ихя использовании.яЭтояотноситсяякяприменениюяультразвуковогоядвухмерногоясканиро- ванияядляяоценкиясостоянияяструктуряопорно-двигательногояаппарата.

Современнаяя ультразвуковаяя аппаратурая позволяетя оценитья какя поверхностныеяпериартикулярные,ятакя ия внутриартикулярныеяткани,ясоставляющиеясустав.

ВпервыеявянашейястранеясотрудницейялабораториияВ.Р.Шастинойя [20]я былая даная сравнительнаяя ультразвуковаяя характеристикая анатомическихя элементовя коленногоя суставая прия РАя ся учетомя клиническогоя варианта,ядлительностияиястадиияболезни,яаятакжеявлиянияялечения.яЭтоя позволилояопределитьяструктурныеяизмененияявяколенномясуставеядажея прияотсутствииячеткихяклиническихяпризнаковяегояпораженияяияпредложитья ультразвуковыея критериия дляя оценкия выраженностия локальногоя воспаленияя[12].

Анализя данныхя ультразвуковогоя сканированияя 1400я суставовя больныхяразличнымияРЗяпоказал,ячтояуяподавляющегоябольшинстваяимелисья тея илия иныея признакия пораженияя суставовя дажея прия отсутствиия илияминимальнойя выраженностияклиническихя иярентгенологическихя изменений.яИсследованоя622яколенных,я610ятазобедренныхяия150яплечевыхя суставов.яИзмененияянайденыясоответственноявя 90,6,я 86яия 67,3% суставов.я Наиболеея часто,я поя даннымя ультразвуковогоя исследования,я обнаруживалисья синовитя (61,6%),я измененияя контурая костия (50,6%),я подлежащихя мышця ия сухожилийя (25,2%);я кистыя Бейкерая былия обнаруженыя вя 30% коленныхясуставовя[11,я13].

ХарактернымияультразвуковымиянаходкамияприяРА,яОАяияпсориатическомяартритеябылияотекяпериартикулярныхятканей,яувеличениеяразмеровя супрапателлярнойя сумкия ия жидкостья вя ней,я утолщениея синовиальнойя оболочки,я пристеночныйя фибрин,я изменениея четкостия ия неоднородностья контуровя костей,я составляющихя сустав,я жидкостья вя заднихя отделахяколенногоясустава.яКакяправило,янаиболееяяркоеявоспалениеянаблюдалосья уя больныхя РА.я Оченья существенно,я чтоя прия ультразвуковомя

215

сканированиия суставовя имеетсяя возможностья обнаружитья признакия воспаленияявяклиническияинтактныхясуставахя(выявленыяуя58,3% обследованныхябольных)я— наличиеяжидкостияияувеличениеяразмеровясупрапателлярнойясумки,яутолщениеясиновиальнойяоболочки.

Большоеязначениеяимеетяультразвуковаяя диагностикаяпораженияя тазобедренногоя сустава,я вовлечениея которогоя вя патологическийя процесся нередкоязначительнояснижаетятрудоспособностьябольныхяияприводитякяихя инвалидизации.я Ультразвуковыея признакия поврежденияя тазобедренныхя суставовячастояопережаютярентгенологические,ячтояпомогаетясвоевременнойядиагностикеяиякоррекцииялеченияя[13]я(табл.я17.1).я

Таблица 17.1. Ультразвуковые и рентгенологические при-

знаки повреждения тазобедренного сустава

Остеоартрозя (ОА),я какя известно,я характеризуетсяя прогрессирующимия эрозивнымия изменениямия гиалиновогоя хряща,я развитиемя краевыхя остеофитовя ия деформациейя суставов.я Измерениея ся помощьюя ультразвуковогоясканированияяразмеровяхрящаяколенныхясуставовяуябольныхяОАя

216

показалоя [14],я чтоя уменьшениея толщиныя суставногоя хрящая коррелировалоясярентгенологическойястадиейягонартрозая(табл.я17.2).яДостоверностья ультразвуковойя оценкия состоянияя хрящая коленныхя суставовя уя больныхя РАяияОАяподтвержденаяработой Ostergaard иясоавт.я[20],якоторыеяустановилия теснуюя корреляциюя результатов,я полученныхя этимя методомя ия ся помощьюямагнитно-резонанснойятомографии.

Таблица 17.2. Ультразвуковая характеристика хряща при

различных стадиях ОА

Ультразвуковоеясканированиеяколенныхясуставовяпозволяетяхорошоя визуализироватья кистыя вя подколеннойя областия ия ихя разрывы.я Этотя метод,я особенноя вя комбинациия ся допплерографиейя вя цветномя режиме,я даетявозможностьячеткояотличитьяподколенныеякистыяотяпатологииявен.

Такимя образом,я ультразвуковоея исследованиея суставовя являетсяя идеальнымя скрининговымя методомя дляя установленияя изменений,я динамическогоянаблюденияязаяразвитиемяпатологическогояпроцессаяияобъективнойяоценкиялечения.

Вя последниея годыя большоея вниманиея уделяетсяя раннейя диагностикея остеопороза.я Широкоея распространениея получилия рентгеновскиея ия ультразвуковыеяметодыяостеоденситометрии.яМетодярентгеновскойяденси-

217

тометриияскелетаяобладаетяцелымярядомяпреимуществ,явячастностиявысокойя скоростьюя исследованияя (3—5я мин,я ая вя последнихя моделяхя 10—30 с),я высокойя разрешающейя способностью,я точностьюя ия воспроизводимостьюярезультатовяисследований;яприяэтомядозыяоблученияянизкиея(0,03— 0,05я мЗв).яЭтия денситометрыяпозволяютявыявлятьядажея незначительнуюя потерюякостнойямассыя(2—3%).

Активнояразвиваетсяятакжеяультразвуковаяяденситометрияя(УЗД),я она,я поя мнениюя многихя исследователей,я вя ближайшемя будущемя займетя одноя изя ведущихя местя вя диагностикея остеопороза.я Вя отличиея отя рентгеновскойя денситометриия УЗДя позволяетя получитья совершенноя иныея характеристикиякостнойяткани,яаяименнояскоростьяпрохожденияяультразвукаячерезякостьяиятакяназываемуюяединицуямеханическойяреакцииякости.я Прияэтомявоспроизводимостьяизмеренийядостаточноявысока.яОднакоястепенья корреляциия этихя показателейя ся показателямия плотностия костнойя ткани,я полученнымия прия рентгеновскойя денситометрии,я доя сихя поря нея яснаяияпродолжаетяобсуждатьсяяспециалистами.яНесколькимияисследователямия продемонстрированоя значительноея сходствоя результатовя этихя двухяметодов,яаятакжеяпоказано,ячтояУЗДясявысокойястепеньюядостоверностияпозволяетяпрогнозироватьярискяразвитияяпереломовяприяостеопорозе,я особенноя шейкия бедреннойя кости.я Темя нея менеея вя настоящеея времяя УЗДясчитаетсяяскрининговымяметодом,япредназначеннымядляявыявленияя группяриска.

Проведенноея намия вя Институтея ревматологиия сравнениея результатовяоценкияминеральнойяплотностиякостия(МПК)яв областияшейкиябедреннойя костия (ная остеоденситометрея фирмыя «Голоджик»)я ия вя кортикальномя слоея большеберцовойя костия (ся помощьюя УЗДя фирмыя «Мириад»)яуя20яженщинясяРАяпоказало,ячтоячастотаяостеопении,явыявляемойя прияУЗД,ясоставлялая 60%,яаявяслучаеяпроведения рентгеновскойяденситометриия— 75% (различияянедостоверны).яСовпадениеярезультатов,яполученныхя рентгеновскимя ия ультразвуковымя методами,я отмеченоя вя 15я случаяхя (75%),я изя нихя вя 4я (20%)я выявлялисья нормальныея показателия МПК,яаявя11яслучаяхя(55%) — остеопенияяилияостеопорозя(табл.я17.3).

Нарядуясояспециальнымияизмерительнымияприборами,якякоторымя относятсяярентгеновскиеяияультразвуковыеяустановки,янашлияприменениея ияспециальныеяпрограммыядляяоценкияостеопорозаявятелахяпозвонковяприя проведениия количественнойя компьютернойя рентгеновскойя томографии.я Возможностьясяпомощьюяэтогояметодаяпроводитьяизмеренияятелаяпозвонкая вяпоперечномясечениия являетсяяуникальной:япозволяетяпровестияраздельнуюя оценкуя МПКя вя трабекулярномя ия кортикальномя слояхя костнойя тканияияполучитьяистинныеязначенияяминеральнойяплотностиякости,явыраженныеявяграммахянаякубическийясантиметря(г/см3).

218

Таблица 17.3. Сравнительная оценка МПК по данным

ультразвуковой и рентгеновской денситометрии

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Алекперов Р.Т., Мач Э.С., Гусева Н.Г. Лечениеявазопростаномя больныхясясиндромомяРейноя//яТер.яарх.я — 1997. — №я8.я— С.я22—

23.

2.Цахи А., Цветкова Е.С., Мач Э.С. и др. УЗ-диагностикаяси- новитаяприягонартрозея//яКлин.яревматол.я— 1994. — №я1.я— С.я19—

22.

3.Елубаева В.И. Клинико-инструментальнаяя оценкая состоянияя периферическихясосудовя уябольныхясистемнойякраснойяволчанкойясяантифосфолипиднымя синдромом:я Автореф.я дис....я канд.я мед.я наук.я — М.,я 1993. — 20яс.

4.Котельникова Г. П. Функциональноеясостояниеямиокардаяприя остромя ревматизме,я изученноея методомя эхокардиографиия //я Вопр.я ревмат.я— 1980.—№2.—С.я23—26.

5.Котельникова Г.П., Ксшова Н.Н., Полянская И.П. Характеря сердечнойя патологиия прия анкилозирующемя спондилоартритея (болезния Бехтерева)я//яТер.яарх.я— 1993. — №я5.я— С.я34—37.

6.Клюквина Н.Г., Котелъникова Г.П., Насонов Е.Л., Алекберо-

ва З.С. Кардиальнаяя патологияя уя мужчин,я больныхя СКВя ия вторичнымя АФСя//яКлин.яревматол. — 1996. — №я3.я— С.я47—50.

7. Луговец С.Г., Мач Э.С., Пушкова О.В. Значениея артросонографиия вя диагностикея подколенныхя кистя прия ревматоидномя артритея //я Материалыя2-гояВсерос.ясъездаяревматологов.я— Тула,я1997.я— С.я109—

110.

219