Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 61

ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза

Повреждение ЭК обусловливает взаимодействие сосудистой стенки с клетками крови, в первую очередь тромбоцитами. В месте повреждения начинается образование тромба, вначале тромбоцитарного1, 2.

Выделяют несколько этапов образования тромбоцитарного тромба

(рисунок 4.2)3.

На первом этапе происходит адгезия тромбоцитов, параллельно с которой под воздействием внешних стимулов (коллаген, тромбин, ад реналин) начинается агрегация тромбоцитов. Другими активаторами тромбоцитов являются АДФ, тромбоксан А2 (ТхА2) и серотонин, кото рые высвобождаются из самих тромбоцитов. Эти тромбоцитарные фак торы не только усиливают агрегацию, но и вызывают активацию других клеток. Действие всех активаторов тромбоцитов опосредуется через ио ны Са+2. Активация тромбоцитов проявляется изменением их формы, секрецией содержимого гранул, синтезом ТхА2, активацией IIb/IIIa, выполняющего роль рецепторов для фибриногена и других адгезивных гликопротеинов (фибронектина, фактора Виллебранда, витронектина).

Обнажение компонентов субэндотелиального матрикса Коллаген

Фактор фон Виллебранда

Рис. 4.2. Схема образования тромбоцитарного тромба

61

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 62

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

прокоагулянтной активностью обладают фосфатидилсе фосфатидилэтаноламин, которые в интактных клетках расположе внутренней поверхности клеточной мембраны. Наружный молеку слой представлен холинсодержащими фосфолипидами (сфинго

ифосфатидилхолином). Подобная асимметрия ограничивает подвижность (flip flop) мембранных фосфолипидов в поко

клетке. При активации тромбоцитов одновременно с изменени формы изменяются и физико химические свойства клеточных

. На внешней стороне мембраны повышается концентрация фо которые способствуют абсорбции плазменных факторов крови на активированных тромбоцитах. При этом мемб фосфолипиды активированных тромбоцитов выступают в каче

основных кофакторов активации свертывающей системы крови. активированных тромбоцитов обеспечивают взаимодей между факторами IX и VIII, а также между X и V и в целом стиму активацию свертывающей системы крови и ускоряют образова

. Тромбин стимулирует превращение фибриногена в фиб того, он является индуктором тромбоцитов.

тромб — это соединенные с помощью молекулы активированные тромбоциты, прикрепленные с помощью Виллебранда к субэндотелиальным структурам в месте повреж эндотелия сосудистой стенки. Тромбоцитарный тромб, образую

вместе повреждения эндотелия или субэндотелиального слоя, остановить кровотечение в мелких капиллярах и венулах. этого тромба недостаточна, чтобы противостоять внутрисосу

давлению, и он нуждается в укреплении фибрином, который об в процессе свертывания крови. Таким образом, конечным эта крови является образование фибрина в результате се протеазных реакций. Этому предшествует актива и протромбина. Фактор Х является кардинальным в ме

свертывания крови1, 2.

зависимости от механизма активации фактора X условно различают

— внутренний и внешний (рисунок 4.3). Все необходимые факто

пути свертывания присутствуют в циркулирующей крови,

62

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 63

Рис. 4.3. Схема свертывания крови

внутренний путь свертывания крови внешний путь свертывания

общий для обоих ВМК — высокомолекулярный кининоген; ПК — прекалликреин

иактивация свертывающей системы начинается при контакте с отрица тельно заряженной поверхностью. Подобными поверхностями могут быть, например, стекло или пластик, обеспечивающие взаимодействие не которых белков, которым необходимы негативно заряженные поверхнос ти для их конформационных изменений и активации. Отрицательно заря женными биологическими поверхностями также могут служить коллаген

икомпоненты клеточных мембран, такие как сульфатиды. Последние от носятся к кислым фосфолипидам, у которых в составе олигосахаридных цепей содержатся молекулы эфиров сульфатов. Они появляются в крови при повреждении клеток. В определенных ситуациях в этот процесс могут вовлекаться эндотелиальные клетки, содержащие цистеиновые протеазы. Внутренний путь также называют "контактной фазой" свертывания крови.

Процесс свертывания крови по внутреннему пути инициируется за счет

63

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 64

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

комплекса, состоящего из 2 факторов свертывания (XII и кининогена (ВМК) и прекалликреина (ПК)4 и

кактивации фактора XII и превращения его в активированный фак

. Контактная фаза протекает по механизму положительной обрат

вприсутствии ВМК прекалликреин превращается в активиро калликреин, стимулирующий переход фактора XII в XIIа, кото

свою очередь активирует ВМК. Полагают, что в большинстве случа путь менее важен, чем внешний путь свертывания крови, а активация свертывания крови выполняет другие важные участвуя в фибринолизе, регуляции артериального давления че

ренин ангиотензиноген и кинины и др.2.

активации фактора Х внутренний и внешний путь соединяют один общий. На этом этапе происходит переход протромбина в и катализируемое тромбином превращение фибриногена в фи Тромбин играет ключевую роль в процессе свертывания крови. концентрация его достигает уровня, достаточного для пре действия антитромбинов, он быстро превращает растворимый в фибрин мономер. Длинные нерастворимые мономеры спонтанно связываются в зигзагообразные структуры, конеч этого процесса является образование нерастворимого поли фибринового сгустка. На ранней стадии этот сгусток представ рыхлое образование, целостность которого поддерживается нековалентных связей между молекулами нерастворимых фиб

мономеров.

также активирует фактор XIII, под действием которого про полимеризация фибрина. Он как бы "сшивает" мономеры фиб образуя специфические изопептидные связи между γ карбокса группой глутамина и ε аминогруппой лизина. Кроме того, как тромбин индуцирует агрегацию тромбоцитов и стимули ЭК эндотелиального фактора релаксации. Тромбин игра

роль в саморегуляции свертывающей системы крови по меха положительной и отрицательной обратной связи. Существует не механизмов регуляции образования и разрушения тромбина в

. Тромбин, активируя факторы V и VIII, усиливает свертывание

64

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 65

ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза

крови, а связываясь с тромбомодулином на мембранах ЭК и активируя белок С, способствует инактивации факторов Va и VIIIa и усилению фи бринолиза. Основным естественным ингибитором тромбина является АТ III. Инактивация тромбина антитромбином III ускоряется в присут ствии эндогенного и экзогенного гепарина. Действие антитромбина III и активация белка С направлены на ограничение роста фибринового тром ба. Такую же функцию выполняет фибринолитическая система, которая не только ограничивает рост фибринового тромба, но и обеспечивает удаление тромботических масс из тока крови.

Второй механизм регуляции образования тромбина состоит в том, что в организме синтезируется и циркулирует каталитически неактивный зи моген тромбина — протромбин. Активация протромбина (фактора II), синтезируемого в печени, происходит на тромбоцитах. В этом процессе участвуют анионные тромбоцитарные фосфолипиды, ионы Са2+ факто ры Va и Xa. В результате дегрануляции тромбоцитов под действием ка ких либо агонистов (чаще всего коллагена) анионные фосфолипиды тромбоцитарных мембран переходят на наружную сторону и связывают ионы Са2+ и протромбин. Тромбоциты содержат фактор V, который в ак тивированной форме соединяется со специфическими рецепторами на мембране тромбоцитов. В свою очередь фактор V является рецептором для фактора Xa, который связывает протромбин и каталитически рас щепляет неактивную молекулу протромбина с образованием полипепти да тромбина.

Внешний путь активации фактора Х запускается под действием фак тора VIIа и тканевого фактора (ТФ) после повреждения ткани5. Предше ственник фактора VIIа — фактор VII — синтезируется в печени и может активироваться тромбином или фактором Ха. Фактор VII обладает до вольно высокой эндогенной активностью. Небольшое его количество (около 1% от общего количества VII фактора) постоянно находится в плазме в активированном состоянии. Только в присутствии ТФ фактор VII активирует факторы Х и IХ. Существует два пути активации Х факто ра комплексом ТФ:VIIа. Первый (его еще называют альтернативным) включает превращение связанного с эндотелием фактора IХ в IХа, кото

рый в присутствии фактора VIIIa и Са2+ превращает фактор Х в Ха. Этот

65

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 66

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

в котором участвуют компоненты внешнего и внут пути свертывания, менее эффективен, чем классический быст путь, при котором комплекс ТФ:VIIа непосредственно ги фактор Х в Ха2, 5. Таким образом, эти два пути активации фак связаны взаимной активацией факторов XII и VII, VII и IX. Необ помнить, что важную роль в гемостазе играет положительная и обратная связь. Многие реакции каскада свертывания регулируются с помощью механизма положительной обратной

.Например, при активации VII фактора свертывания крови воз реакция аутоактивации.

свертывания крови

механизмы ограничения тромбообразования включают ингибиторов, контролирующих активацию свертывания

1, 2 (таблица 4.1.):

того, в плазме присутствуют фосфолипидсвязывающие бел в регуляции свертывания, такие как аннексин V или (см. ниже), которые нейтрализуют активированные фосфоли

.

66

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 67

ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза

Одним из наиболее важных антикоагулянтов плазмы крови является АТ III, который ингибирует тромбин, факторы Ха и IХа, а также, веро ятно, фактор VIIа. АТ III, связывая гепариноподобные протеогликаны на поверхности ЭК, способствует инактивации тромбина. Взаимодейст вие АТ III с гепариноподобными протеогликанами стимулирует образо вание PGI2. Ингибирующая активность АТ III усиливается в присутст вии отрицательно заряженных гликозаминогликанов (гепаран сульфат).

Ингибитор ТФ (TFPI — Tissue Factor Pathway Inhibitor) — уникальный ингибитор, имеющий два активных центра2. TFPI ингибирует фактор Ха и комплекс ТФ: VIIа, но не свободный VIIа. Основная часть этого инги битора находится в комплексе с липопротеидами низкой и высокой плотности и только 10% циркулирует в свободной форме. Большая часть TFPI (примерно от 50 до 90%) связывается с гликозаминогликанами стенки сосудов. Эта фракция TFPI высвобождается в плазму при поступ лении гепарина в кровь. Наибольшей антикоагулянтной активностью обладает свободная форма TFPI. Небольшое количество TFPI хранится в тромбоцитах и выделяется при их активации.

Механизм ингибирования свертывания крови TFPI достаточно сло жен и до конца не изучен. Установлено, что TFPI ингибирует Ха и ком плекс ТФ:VIIа, в присутствии ионов Са+2 формируя четырехкомпонент ный комплекс (ТФ:VIIа:ТФ:Ха).

Наряду с АТ III и TFPI важным компонентом противосвертывающей системы является белок С — витамин К зависимый белок протромби назного комплекса.

Механизм антикоагулянтного действия системы БС представлен на рисунке 4.4. Тромбин, вымываемый током крови из мест повреждения эндотелия, контактирует с неповрежденным эндотелием, где он может инактивироваться АТ III либо связаться с тромбомодулином. На по верхности ЭК некоторых сосудов экспрессируются рецепторы белка С, которые, связывая активированный белок С, в комплексе с тромбин тромбомодулином ускоряют его активацию. Образованный активиро ванный белок С (АБС) короткое время остается связанным с эндотели альными рецепторами БС. При диссоциации комплекса активирован

ный белок С рецептор, активированный белок С связывает белок S.

67

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 68

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

Эндотелий

фибрин

вают способность активированного ПС (АПС) связывать, но связанный АПС, по види мому, не способен выполнять антикоагулянтную функцию. отделения АПС от рПС, АПС связывает протеин S (пS), и этот комплекс активирует активированный Va фактор свертывания крови серией ограниченных протеолитических реакций. В слу чае инактивации фактора VIIIa фактор V служит как дополнительный кофактор. C4b СП — система протеина, связывающая компонент комплемента

Образующийся комплекс инактивирует факторы Vа и VIIIа на поверх ности активированных тромбоцитов, ЭК и других клетках крови. Изве стно, что белок S циркулирует в двух формах: свободной и в составе би молекулярного комплекса с компонентом комплемента С4b. При этом только свободный белок S может выполнять роль кофактора активиро ванного белка С.

Резистентность к активированному белку С (АБС) означает устой чивость фактора Vа к инактивации под действием активированного белка С. При этом состоянии не происходит удлинения времени свер тывания плазмы после добавления к плазме активированного белка С. Наследственная форма резистентности АБС может быть связана с му тацией гена V фактора свертывания крови (т.н. лейденская мутация).

Эта мутация характеризуется заменой аргинина на глицин в полипеп

68

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 69

ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза

тидной цепи нуклеотида 1691 в положении 506, что приводит к разви тию нечувствительности фактора V к активированному белку С и со провождается повышением уровня этого фактора в плазме и, соответст венно, усилением образования тромбина. Более того, мутантный фак тор V уменьшает кофакторную активность в системе нейтрализации VIIIа фактора активированным белком С. Обе эти аномалии приводят к феномену резистентности Va фактора к АБС и патологии свертывания крови6. В таблице 4.2 приведены состояния, при которых встречается резистентность к АБС.

Tаблица 4.2. Состояния, при которых возможна резистентность к активированному белку С

Как видно из таблицы 4.2, причины резистентности к АБС могут быть генетическими и приобретенными. Приобретенная резистентность к АБС возможна при беременности или любом воспалении, что, возмож но, отчасти связано с увеличением уровня С4b связывающего белка и функциональным дефицитом протеина S. Повышение уровня VIII фак тора свертывания крови — спонтанное или при воспалении — также мо жет быть причиной резистентности к АБС.

Система фибринолиза

В норме восстановление нормального кровотока после повреждения

ткани зависит от функции системы фибринолиза (таблица 4.3).

69

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 70

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

4.3. Наиболее важные компоненты системы фибринолиза

АТ III и активация белка С направлены на ограничение рос тромба. Такую же функцию выполняет система фибри которая не только ограничивает рост, но и обеспечивает раство

фибринового тромба. Система фибринолиза имеет некоторое с системой свертывания крови. Факторы и ингибиторы систе их аналогам в системе свертывания и являются резуль трансформации общих предшественников в процессе молекуляр

. Так же как и в свертывающей системе, кофакторы играют роль в процессе фибринолиза2. Подобно свертыванию крови ус выделяют два пути фибринолиза: плазминзависимый и плазмин

.

ферментом, ответственным за протеолитическую деграда до растворимых фрагментов, является плазмин (рисунок образуется из плазминогена под действием активаторов тканевого и урокиназного типов, которые синтезируются плазмина начинается тогда, когда синтезируемый в пе плазминоген и активатор плазминогена присоединятся к фибрину.

своему более высокому сродству к фибрину, активатор плаз

70