Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

USH-Titul.qxd 21.11.2006 16:54 Page 21

21

USH-Titul.qxd 21.11.2006 16:54 Page 22

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

22

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 23

глава 1

ЭП И Д Е М И О Л О Г И Я

АН Т И Ф О С Ф О Л И П И Д Н О Г О С И Н Д Р О М А

Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередко обнаруживают в крови здоровых людей1 5 (таблица 1.1).

Таблица 1.1. Частота обнаружения аФЛ в популяции

23

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 24

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

24

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 25

ГЛАВА 1. Эпидемиология антифосфолипидного синдрома

Частота обнаружения аКЛ (но, как правило, в низком титре) вается с возрастом (таблица 1.2).

Таблица 1.2. Частота обнаружения аКЛ у здоровых лиц пожилого и старческого возраста

Уздоровых детей аКЛ выявляют в 5% случаев, а аβ2 ГП I — в

Уздоровых людей с повышенным уровнем антител при первичном следовании он часто нормализуется при повторных анализах5.

Клиническое значение аФЛ у "здоровых" лиц (то есть не имеющих ных симптомов заболеваний) не известно. Результаты проспективных эпидемиологических исследований противоречивы1, 4.

По данным одних популяционных проспективных исследований, здоровых лиц наблюдается связь между увеличением уровня первым венозным тромбозом41, а также первым ИМ (у мужчин

го возраста)42 и повторным инсультом43. K.S. Ginsburg и соавт.41 довали 22 071 здоровых врачей. Частота обнаружения аКЛ лась у 90 человек, у которых в дальнейшем развились венозные бозы, и у 90 человек без венозных тромбозов. При увеличении

IgG аКЛ более 33 GPL риск тромбозов составил 5,3 (доверительный интервал, ДИ, 1,55—18,3). Материалы других авторов свидетельствуют о том, что небольшое повышение уровня IgG аКЛ (менее 23 GPL)

приводит к увеличению риска повторных тромбоокклюзивных нений или летального исхода44, 45. Результаты метаанализа 6 исследова ний (включая цитируемые выше) свидетельствуют о том, что в относительный риск венозных тромбозов у пациентов с аКЛ

ет 1,56 (ДИ 1,01—2,24)46.

25

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 26

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

данным S.R. Levine и соавт.47, только средне или высокопози уровень IgG аКЛ (>40 GPL) (но не IgM аКЛ) достоверно свя инсультом в анамнезе (p=0,03), повторными тромбоокклюзив осложнениями (инсульт, ТИА, венозный тромбоз, тромбоэмбо артерии, ИМ), увеличением летальности (p=0,03), а так времени до развития повторного инсульта (p=0,05). аКЛ позитивных пациентов относительный риск повторных осложнений составляет 1,9 (ДИ 95% 1,0—3,5,

споправкой на сопутствующие факторы риска (наличие ин

ванамнезе, АГ, сахарного диабета, нарушения ритма сердца и

. Следовательно, именно средне и высокопозитивный уро аКЛ следует учитывать при оценке риска развития тромбозов 48, 49. R.L. Brey и соавт.51 в рамках исследования The

Heart Program определяли аФЛ у 259 мужчин, перенесших 374 мужчин после ИМ и у 1360 здоровых мужчин. Установле увеличение уровня IgG аβ2 ГП I ассоциируется с возрастани риска инсульта до 2,2 (ДИ 1,5—3,4), ИМ — до 1,8 —2,6). Эта тенденция наиболее четко прослеживалась в тече

5 лет наблюдения. В другом популяционном исследовании prevention in Yong Women), в которое вошли 160 женщин, пере инсульт, и 360 женщин без инсульта, было установлено, что обнаружения аКЛ любого изотипа (26%) и ВА (20,9%) сущест выше у первых, чем у вторых (соответственно 18,2 и 12,8%) для аКЛ и ВА)51. Общая частота обнаружения аФЛ у женщин,

инсульт, составила 42,1%, а у женщин без инсульта — (p<0,003). С поправкой на возраст, курение, артериальную ги сахарный диабет, ИМТ и уровень ЛВП относительный

инсульта у лиц с аФЛ составил 1,87 (ДИ 1,24—2,83, p=0,0027). данным D. Tanne и соавт.52, у пациентов, перенесших ишемичес

увеличение уровня IgG аКЛ>20 GPL и особенно>40 GPL

сувеличением риска смерти в течение двух лет наблюде

иОР=5,75 соответственно). Кроме того, выявление аКЛ связано с возрастанием частоты возникновения злокачественных

. В другом эпидемиологическом исследовании (1014 че

26

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 27

ГЛАВА 1. Эпидемиология антифосфолипидного синдрома

ловек, средний возраст — 69 лет) увеличение уровня аФЛ отмечено у 70 обследованных, причем у 14 из них выявлены злокачественные новооб разования53.

По данным A. Mosek и соавт.54, которые исследовали связь между аФЛ и деменцией у лиц пожилого возраста, аФЛ были обнаружены у 5 (6%) из 89 больных деменцией и не обнаружены ни у одного из 69 пациентов контрольной группы. У 4 аФЛ позитивных пациентов была диагности рована деменция типа Альцгеймера, у 1 больного — деменция смешан ного типа. Достоверное увеличение концентрации IgG аКЛ отмечено у пациентов пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт или страдающих мультиинфарктной деменцией55. Это свидетельствует о по тенциальном участии аФЛ в развитии деменции в популяции.

В проспективном исследовании G.E. Tietjen и соавт.56, которые на блюдали пациентов с транзиторными неврологическими нарушениями, в том числе 518 больных мигренью с аурой, 497 больных мигренью без ау ры и 366 контрольных пациентов, различий в частоте выявления аФЛ не обнаружено. Сходные данные получены A. Verrotti и соавт.57. Таким обра зом, данные проспективных контролируемых исследований не подтвер дили существование достоверной связи между аФЛ и мигренью в попу ляции.

Отмечено увеличение частоты выявления аФЛ у лиц молодого возра ста, страдающих эпилепсией58, 59. По данным R. Cimaz и соавт.58, которые длительно (более 10 лет) наблюдали 142 пациентов с эпилепсией, аФЛ были обнаружены у 40 больных (28,8%), в том числе аКЛ у — 15, аβ2 ГП I — у 25, аРТ — у 18. Интересно, что обнаружение АФЛ ассоциировалось с более высокой частотой выявления диффузных ишемических наруше ний при КТ/МРТ мозга.

По данным G. Kenet и соавт.60, обследовавших 65 детей с ишемичес ким инсультом в анамнезе и контрольную группу из 145 здоровых детей, обнаружение аФЛ связано с существенным увеличением риска инсульта (ОР=6,08) и наличием гетерозиготной мутации фактора V (лейденский фактор) (ОР=4,82). Сходные данные получены G. De Veber и соавт.61. Они отметили, что у детей с ишемическим инсультом аФЛ выявляются в

8 раз чаще, чем у здоровых детей. Однако M.D. McColl и соавт.62 не обна

27

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 28

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

связи между аФЛ и развитием инсульта у детей. Примечательно, данным E. Andre и соавт.63, у пожилых развитие венозных тром также в большей степени связано с мутацией фактора V Q506, чем

аФЛ.

работ была посвящена изучению аФЛ в общей популяции ИБС, у которых отсутствовали клинические и серологические СКВ или каких либо других аутоиммунных заболеваний (таб

.3).

1.3. Частота обнаружения аФЛ у пациентов с ИБС

Hamsten и соавт.64 определяли в динамике аКЛ у 62 больных, пере ИМ в возрасте до 45 лет, и обнаружили увеличение концентра у 21% больных. Больные с аФЛ и без аФЛ не различались по основных факторов риска ИБС, данным коронарографии, одна с аФЛ в постинфарктном периоде достоверно чаще разви

осложнения, связанные с тромбозами. В течение 36—64 месяцев

28

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 29

ГЛАВА 1. Эпидемиология антифосфолипидного синдрома

наблюдения у 2/3 больных с аФЛ отмечались такие сосудистые ослож нения, как инсульт, тромбоз артерий нижних конечностей, повторный ИМ, тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен голени. K.E. Morton и соавт.65 определяли аКЛ в крови у 83 больных ИБС перед операцией АКШ, через 7—10 дней, затем через 3 и 11—13 месяцев после операции. Отмечена определенная связь между повышением уровня аКЛ и развитием поздней окклюзии шунта. Кроме того, повышенный титр аКЛ определялся у 80% больных после АКШ и особенно у больных, перенесших ИМ. B. Eber и соавт.72 обнаружили достоверную связь меж ду увеличением концентрации IgM аКЛ и развитием рестеноза после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. По дан ным P. Klemp и соавт.71, которые определяли аКЛ в группах больных ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, ИМ), общая частота об наружения аКЛ составила 51% при госпитализации и 80% в процессе наблюдения за больными. Однако связи между наличием в крови аФЛ и клиническими особенностями ИБС выявлено не было. Другие авторы, исследовавшие аФЛ в общей популяции больных ИБС, также не обна ружили какой либо связи между повышением титров аФЛ и развитием тромботических осложнений. Так, K.E. Sletnes и соавт.68 при наблюде нии в течение трех лет за 597 больными, перенесшими ИМ, не нашли подтверждения тому, что наличие аФЛ является независимым фактором риска повторных ИМ, инсультов и смерти больных. Сходные результа ты получили M. Conellaro и соавт.67 при наблюдении за 74 больными, пе ренесшими ТИА (12 пациентов) или ИМ (62 пациента). Анализируя данные этих работ, можно отметить, что между ними имеется несколько важных различий методического плана. Так, K.E. Sletnes и соавт.68 изуча ли аФЛ у больных различных возрастных групп (средний возраст соста вил 61,6 года), в то время как A. Hamsten и соавт.64 включали в исследо вание только молодых пациентов. Кроме того, в отличие от других ис следователей68, 70, однократно оценивавших уровень аФЛ, A. Hamsten и соавт.64 определяли аКЛ повторно — через 3, 12 и 36 месяцев после ИМ. При этом в группу аФЛ положительных были включены только пациен ты, у которых повышение титров аФЛ было выявлено по меньшей мере

дважды. Таким образом, однократное исследование аФЛ у больных, пе

29

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 30

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

ИМ, вероятно, не имеет прогностической значимости, что результатами определения аФЛ в общей популяции

ИБС.

обследовано 22 больных острым ИМ в возрасте от 26 до 76 лет и нестабильной стенокардией73. Увеличение концентрации IgG у 41% больных ИМ и у 55% больных нестабильной стено

. При клиническом анализе полученных данных выявлена досто связь между увеличением уровня IgG аКЛ, наличием у больных миокарда в анамнезе и образованием тромба в полости левого (р=0,0002). Уровень IgG аКЛ был повышен у 7 из 9 больных с

миокарда в анамнезе и только у 7 из 22 без него (p<0,05). аФЛ как фактора риска коронарных катастроф изучено A.

соавт.74 в рамках исследования Thrombo (Thrombotic Factors and Coronary Events), включавшего 1159 пациентов. Установлено, концентрации IgG аКЛ увеличивает риск повторных ко катастроф (ОР=1,63, p=0,01). Связи между аβ2 ГП I и коронар не прослеживалось. Однако по данным R.L. Brey и соавт.50, уровня β2 ГП I зависимых аКЛ связано с увеличением риска доверительный интервал 1,2—2,6). A. Farsi и соавт.75 обнару

аβ2 ГП I у 30% (из 37) пациентов с нестабильной стенокардией. Дру отметили увеличение титра аФЛ у пациентов с поражением пе сосудов76 и острым ИМ77, однако клинически значимая вза

между этими событиями отсутствовала.

риск тромбозов у пациентов с аФЛ в общей популяции не высок, существенное значение могут иметь дополнительные фак риска. Представляют интерес данные проспективного исследова

.Finazzi и соавт.4, включавшего 360 человек (118 мужчин и 242 жен средний возраст — 39 лет). У 326 человек были обнаружен ВА, а у

IgG аКЛ. В течение периода наблюдения (в среднем 3,9 года) у 34 тромботические нарушения (2,5% пациентов в год). С помо многофакторного регрессионного анализа было установлено, что у с аФЛ наличие тромбозов в анамнезе позволяет наиболее точ повторные тромбозы. Так, при наличии тромбоза в анам

тромбозы развивались у 5,4% больных в год, а при отсут

30