Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты – снижение АД более интенсивное до целевых, рекомендуемых экспертами ВОЗ

снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин, далее на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа

Возможные для применения препараты : каптоприл –

12,5-2,5 мг; магнезия сульфат – 5-25 мл в/в капельно, метопролол - 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. При

диастолическом более 140 мм рт. ст. – нитроглицерин 1- 4мг/час в/в (США – лабетолол) Урапедил 5% в/в

медленно капельно, контроль АД

Купирование судорог

Начинается с препаратов для ВВ введения, затем комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд

При субкортикальных гематомах – рекомендованы антиконвульсанты профилактически на короткий период (АSA)

Обменглюкозы

► Абсолютным показанием для назначения

инсулинов короткого действия является уровень

глюкозыкрови более 10 ммоль\л

►Больные,страдающие сахарным диабетом,

должныбыть переведены на подкожные инъекции

инсулина короткого действия

►Гипогликемия (менее 2,8 ммоль\л) может давать

ложную картину инсульта

При снижении АДДофамин — начальная доза – 5мкг\кг\мин. и

скорость введения 3—6 капель в минуту в\в. контрольАД и ЧСС скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту

ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии)

250 мл в течение 30 мин. (возможна комбинация

других кристаллоидных коллоидных растворов). Инфузионная терапия

Поддержание ЦПД не не менее 70 мм рт. ст. , Нt – 31-

33%. Неменее 1\3 объема инфузии должны составить коллоидные препараты. Кристаллоиды 20-30мл\кг-сут. с соблюдением принципа «двух стресс-норм» - осмолярности крови и натриемии, и «двухнорм» - гликемии и калиемии.

Пути коррекции ВЧГ:

►А. Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение

объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости

►Б. Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия)

А. Снижение объема мозга

1. Поддержание центральной гемодинамики

Достаточным уровнем АД считается тот уровень, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт. ст. . В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД=140 мм рт. ст.

2. Оксигенация артериальной крови.

3. Применение гиперосмолярных препаратов возможно при соблюдении следующих условий: - дегидратация не

предполагает гиповолемии! - осмолярность не >320 ммоль/л

или САД не<90 мм рт. ст., маннитол болюсное введение в

дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток;

4.Гипервентиляция 5.Фармакологическая регуляция мозгового кровотока (седация).

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Задачи инфузионной терапии

Поддержание объема циркулирующей крови и системной гемодинамики;

Поддержание кислородно–транспортной функции крови;

Поддержание водно–электролитного баланса и коррекция его выраженных нарушений;

Профилактика развития отека головного мозга.

(Объем инфузионной терапии рассчитывается, исходя из нулевого баланса, либо из положительного в пределах 500 мл. Темпы инфузионной терапии определяются степенью дефицита ОЦК и выраженностью системных гемодинамических нарушений)

Рекомендуемые инфузионно-трансфузионные среды:

изо – и гиперосмоляльные растворы;

растворы гидроксиэтилкрахмала (10% растворы – не более 20 мл/кг массы тела в первые 2–3 суток, в последующие 3–5 суток – 6% растворы не более 33 мл/кг/сутки);

Не рекомендуемые инфузионно-трансфузионные среды:

гипоосмоляльные растворы;

глюкозо–содержащие растворы из–за выделения

осмотически свободной воды по мере метаболизации

глюкозы, а также развития тканевого лактацидоза в веществе мозга и соответствующего усиления отека мозга.

Специфический компонент

Воздействие на ликворные пространства:

Дренирование ликвора через катетер, установленный в боковом желудочке мозга под контролем КТ

(следует помнить, что быстрое выведение ликвора может привести к снижению АД и ЦПД).

Применение лекарственных препаратов, оказывающих

влияние на скорость образования ликвора и его

резорбцию:

диакарб (снижает скорость образования ликвора на 50%);

салуретики и осмодиуретики (снижают скорость ликворообразовани опосредованно за счет снижения кровотока в хориоидальных сплетениях)

Управление внутричерепным объемом крови:

Поддержание стабильного уровня системной гемодинамики для обеспечения уровня ЦПД не менее 70 мм рт. ст. Поддержание ЦПД допустимо за счет восстановления ОЦК и управляемой артериальной гипертензии.

Положение больного. Сгибание шеи, повороты головы, сдавление шейных вен фиксирующими повязками ухудшают венозный отток. Головной конец кровати

следуетдержать приподнятым под углом 15–45 градусов.

На короткий период времени при остром ухудшении неврологического статуса возможно применение гипервентиляции, которая приводит к сужению мозговых сосудов и снижению мозгового кровотока.