НФГ и кровотечения во время беременности
Кровотечения у матери: частота больших
кровотечений у беременных 2% по сравнению с не беременными (1.9%)
Отсутствие кровотечений у плода
Ginsberg et al. Arch Intern Med 1989;149:2233-6
21
НФГ и гепарининдуцированная тромбоцитопения
Частота: 1-3% у небеременных женщин,
получающих НФГ
Тяжесть: тромботические эпизоды или наличие предсуществующих тромбозов
Патогенез: наличие антител к PF4-
рецепторам гепарина
22
НФГ и остеопороз: Эпидемиология
Снижение плотности костной ткани: 5-30%
Переломы тел позвонков: от 2-3% до 15%
у пожилых женщин
Связь с дозами и продолжительностью
лечения НФГ не установлена 
Потенциальная обратимость 
23
Режим дозирования НФГ во время беременности
Изменения в фармакокинетическом профиле: уровень в плазме ниже ожидаемого
Повышение почечного клиренса
Повышение объема распределения
Понижение концентрации плазменных белков
Повышение веса
“Гепариновая резистентность”: фактор VIII и
фибриноген
24
Потенциальные преимущества НМГ по сравнению с НФГ
Подобно гепарину:
Не проникают через плаценту
Безопасны при грудном вскармливании
Кроме 
того
Имеют более предсказуемую фармакокинетику: не требуют мониторирования
Просты в применении
Не менее эффективны
Более безопасны 
25
Противотромботические эффекты гепарина
Инактивация тромбина (фактора IIа)Инактивация факторов Xa и Ixа
Торможение адгезии и агрегации
тромбоцитов
Активация фибринолиза за счет усиления 
секреции эндотелием тканевого активатора плазминогена
26
Сравнительная характеристика |
|||
гепарина и НМГ (I) |
|||
Признак |
Гепарин |
НМГ |
|
Молекулярная масса, кДа |
15 - 50 |
1 - 8 |
|
Биодоступность |
до 30% |
около 98% |
|
Путь элиминации |
Клеточный |
Почечный |
|
Способность связываться |
+ |
- |
|
с эндотелиальными клетками |
|||
|
|
||
Противотромботический |
|
на 30% анти-Ха- |
|
эффект обусловлен: |
Антитромбиновой |
активностью, |
|
активностью |
на 70% - |
||
|
|||
|
|
высвобождением TFPI |
|
|
|
27 |
|
Сравнительная |
|
|
характеристика |
|
|
гепарина и НМГ (II) |
|
|
Признак |
Гепарин |
НМГ |
Гипокоагуляция |
+ |
- |
АЧТВ |
удлиняет |
не удлиняет |
Рикошетные тромбозы |
+ |
- |
Тромбоцитопения |
+ |
± |
Геморрагии |
+ |
- |
Остеопороз |
+ |
± |
Необходимость лабораторного |
+ |
- |
контроля |
||
|
|
28 |
Профилактика ТГВ НМГ vs НФГ A Prospective Study (1)
рандомизированное, проспективное, открытое, мультицентровое
Включение с 1994 по 1997
Беременные женщины с
предшествующим или диагносцированным ТГВ
Petillä et al. Thromb Res 1999;96:275-82
29
Профилактика ТГВ НМГ vs НФГ. A Prospective Study (2)
HФГ
7,500 U s/c q12h,
residual APTT > 5-15 s baseline value
Или Дальтепарин
5,000 U s/c q24h if < 85kg,
|
7,500 U s/c q24h if 85kg, |
|
anti-Xa: 0.2 U/mL 3 h post-injection |
с 20 недели гестации до 4-6 после родов
30