Заместительная почечная терапия
Практика
•До сих пор нет консенсуса по оптимальным режимам ЗПТ
•По-видимому, замещение более 35 мл/кг/ч улучшает выживаемость при ОПН
•Нет преимущества продленных процедур по сравнению с интермиттирующими (кроме септического шока, отека головного мозга)
Bouman C et al. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:656-61.
Гемофильтрация при при септическом
шоке
«PRO!»
Авторы |
Вид исследования |
Методика |
Наблюдавшийся |
|
|
|
эффект |
|
|
|
|
Oudemans- van |
Проспективное |
HV-CVVH |
Снижение |
Straaten, 1999 |
|
|
летальности |
|
|
|
|
Bellomo, 1998 |
Рандомизированное |
HV-CVVH |
Уменьшение |
|
|
|
дозировки |
|
|
|
кардиотоников |
|
|
|
|
Grootendorst, 1996 |
Проспективное |
HV-CVVH |
Снижение |
|
|
|
летальности |
|
|
|
|
Matamis, 1994 |
Проспективное |
LV-CVVH |
Не выявлено |
|
|
|
|
Matamis et al. Intensive Care Med 20;431-36:1994 ;
Grootendorst et al. Am J Kidney Dis 28;90-7:1996;
Bellomo et al. Kidney Inte 53(Sup 66) S182-S185:1998;
Oudemans-van straaten et al. Intensive Care Med 25:814-821:1999
Гемофильтрация при сепсисе «CONTRA!»
Ранняя гемофильтрация при сепсисе с моноорганной дисфункцией
•Не снижается концентрация цитокинов,
•Нет различий по MODS в динамике,
•Не улучшается оксигенация, длительность ИВЛ,
дозы вазопрессоров
Cole L, Bellomo R, Ronco C et al. Crit Care Med, 2002 30: 100-6.
Новые технологии
экстракорпоральной детоксикации при сепсисе
•Высокообъемная гемофильтрация
•Плазмафильтрация
•Плазмафильтрация с адсорбцией
•Сорбция эндотоксина
Иммуноглобулины при сепсисе
Обоснование
•Нейтрализация эндотоксина
•Усиление фагоцитоза
•Модуляция выброса цитокинов из мононуклеаров
Andersson J et al. Clin Exp Immunol, 1996; 104 (Suppl 1): 10-20
IgG+IgM при сепсисе
Мета-анализ
•Cochrane Institution: 11 исследований, всего 492 пациента!
Тип Ig |
Число |
Относительный |
|
пациентов |
риск |
IgG |
298 |
0,73 (0,57-0,93) |
IgG+IgM |
194 |
0,48 (0,30-0,76) |
NB! Не отмечено снижения летальности у детей!
Alejandria MM et al. The Cochrane Library, Issue 2, 2001
IgG+IgM при сепсисе
Мета-анализ
•Последний мета-анализ, 2007: из 1003 исследований с 1988 по 2006 гг идеологии доказательной медицины соответствуют только 14, 1484 пациента!
Тип Ig |
Число |
Относительный |
|
пациентов |
риск |
IgG или |
1484 |
0,66 (0,53-0,83) |
IgG+IgM |
|
|
IgG+IgM |
545 |
0,48 (0,35-0,75) |
Laupland KB et al. Crit Care Med, 2007; 35: 2686-92
Иммуноглобулины при сепсисе
Возможные причины ошибок мета-анализов
•Недостаточные дозы
•Геторогенная популяция больных
•Не включены неопубликованные многочисленные отрицательные иследования
•Невысокое качество проведенных исследований, (нарушена методология, низкий уровень доказательности)
Laupland KB et al. Crit Care Med, 2007; 35: 2686-92
Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе ?
•Пока не проведено широких методологически качественных исследований ответ на этот вопрос:
–иммуноглобулины G – нет
–поликлональные иммуноглобулины GAM – да
(метаанализ показывает, что поликлональные иммуноглобулины снижают леталльность при сеписе на 34%)
E.A. Neugebauer Crit. Care. Med., 2007 Vol. 35, №12 K.Werdan, Crit. Care. Med., 2007 Vol. 35, №12
Селен при сепсисе
Фармакодинамическое обоснование
•Защита эндотелия
•Регуляция метаболизма клетки
•Регуляция арахидонового каскада
•Угнетение выработки ядерного фактора NFkB
•Индукция апоптоза активированных мононуклеаров
•Дефицит селена при сепсисе – фактор неблагоприятного исхода
Forceville XX et al. Crit Care, 2007; 11: R73