Клинический пример пациентка В, 38 лет
Биопсия печени, пункционная, морфометрия 20.12.18г (отмена эстрогенов с сентября 2018г, 3месяца)
Перипортальные сегментарные некрозы гепатоцитов в части портальных трактов (30%). Внутридольковые фокальные некрозы в части долек. Выраженная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, наличие «полых ядер» гепатоцитов.
Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с примесью лимфоцитов в портальных трактах и внутри долек вокруг очагов некроза. Незначительная гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.
Фиброз большинства портальных трактов, их расширение.
Заключение: хронический гепатит слабой степени активности, 1 стадия хронизации. Необходимо исключить сахарный диабет.
ГИСА = 9 баллов, слабая Стадия хронизации = 1 балл, 1 стадия.
Типичные признаки неалкогольного стеатогепатита: стеатоз макровизикулярный, фиброз, воспаление лобулярное, инфильтрация воспалительная, «бледное» ядро (включение гликогена)
Гистологические признаки ЛПП
Неспецифический характер изменений
Сочетание нескольких признаков
•Степень некроза не соответствует тяжести состоянию пациента
•Стеатоз на фоне острого гепатита
•Гранулемы
•Эозинофильная, нейтрофильная инфильтрация
•Перипортальный холестаз
•Поражение междольковых желчных протоков
•Зональный характер повреждений
•Микровезикулярный стеатоз
•Стеатогепатит, напоминающий больше алкогольный, чем НАСГ
Zimmerman HJ Hepatotoxicity1999 BersonA, Gervais A, CazalsD. Et al Jhepatol, 2001; 34V, 346-350.
Лекарственные препараты, вызывающие стеатогепатит
•Антиаритмические: амиодарон, верапамил
•Противоопухолевые: L-аспарагиназа, блеомицин, актиномицин-D, митомицин-С, метотрексат, азатиоприн, фторурацил, цисплатин, циклофосфамид, бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и т.д.
•Гормональные препараты: тамоксифен, торемифен, эстрогены, глюкокортикоиды, антиандрогены
•Антибиотики: тетрациклин
•Противоэпилептические: вальпроевая кислота
•НПВП: ацетилсалициловая кислота
•Антиангинальные: пергексилин малеат
•Противовирусные препараты: фиалуридин, антиретровирусные препараты, зидовудин, диданозин, зальцитабин
•Гипотензивные препараты: метилдопа, нифедипин
Стеатогепатиты, вызванные рядом ЛС, способны к прогрессированию после отмены препарата.
FarrellGC. Drugs and steatohepatitis. Semin Liver Dis 2002; 22: 185-94 Stravitz RT, Sanyal AJ Drugs-induced steatohepatitis. Clin Liver Dis 2003; 7: 435-51 .
Lee W. N Engl J Med 2003;349:474-485
Механизмы повреждения митохондрий и подавления β-окисления свободных жирных кислот при ЛПП
•Секвестрация митохондриального КоА
аспирин, вальпроевая кислота
•Ингибирование ферментов митохондриального β-окисления, митохондриального дыхания
тетрациклин, амиодарон, пергексилин, тамоксифен, тианептин
•Повреждение структуры и функции митохондрий
половые гормоны, эстрогены
•Ингибирование митохондриальной ДНК-репликации
аналоги нуклеозидов, нуклеотидов
•Повреждение транскрипции ДНК
интерферон
Лекарственно-индуцированный стеатогепатит обычно развивается на фоне длительного приема эстрогенов (более 6 месяцев), происходит кумуляция препарата.
Повреждение ЛС митохондрий и нарушение β -окисления жирных кислот, что влечет за собой генерацию реактивных радикалов кислорода и истощение запаса АТФ.
Тирозол + эстрогены = взаимодействие? Повышение вероятности ЛПП
Клинический пример пациентка В, 38 лет
Изменение лабораторных печеночных тестов: АЛТ, АСТ
тирозол, эстрогены
Гепатоцеллюлярный тип R>5
исследования 1-линия: ОВГ, АИГ, ПЦР вирусов, УЗИ ОБП
2-линия: церулоплазмин, менее распространенные вирусы, биопсия печени
Оценка данных, оценка причинно-следственных связей и полноты диагностики
Шкала RUCAM для гепатоцеллюлярного поражения печени
Шкала А для гепатоцеллюлярного типа ЛПП
•Тирозол = 2 балла, маловероятно
•Эстрогены = 6 баллов, вероятно
Митохондриальные цитопатии
Метаболические функции митохондрий
•Активация свободно-радикальных процессов
•Нарушение энергетического обмена
•Нарушение синтеза белка и деления клеток
•Нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция
•Повреждение мембраны клеточных структур
•Образование активных форм кислорода
β-окисление свободных жирных кислот в митохондриях Цикл трикарбоновых кислот (Кребса)
Цитохромы митохондриальной дыхательной цепи Синтез АТФ Орнитиновый цикл
ГЕПА-МЕРЦ: МЕХАНИЗМ ГЕПАТОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Гепа-Мерц улучшает энергетический обмен в гепатоцитах за счет увеличения синтеза АТФ – энергетической молекулы.
УТИЛИЗАЦИЯ АММИАКА |
ОБРАЗОВАНИЕ ЭНЕРГИИ |
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ L-ОРНИТИН-L-АСПАРТАТА
•Активизация основного фермента синтеза мочевины – карбамоил- фосфатсинтетаза 1
•Усиление активности глутаминсинтетазы печени, мышцах и головном мозге
•Донатор основного метаболического субстрата цикла синтеза мочевины (орнитин и аспартат)
•Подавляет катаболизм белка в мышечной ткани
•Активирует β-окисление ЖК, клеточное дыхание, поддерживает цикл Кребса (антиоксидантное действие )
•Стимулирует транспорт аминокислот, нормализует их соотношение в крови
ГЕПАТОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГЕПА-МЕРЦ КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО
n = 1167 |
n = 1167 |
Монотерапия гранулами Гепа-Мерц способствует нормализации индикаторов цитолиза (АЛТ и АСТ) у пациентов с хроническими заболеваниями печени
Grungreiff K., Lambert-Baumann J., Die Medizinische Welt, 2001; 52: 219-226.
Клинический пример пациентка В, 38 лет
Клинический диагноз (до биопсии печени):
Лекарственное поражение печени, гепатоцеллюлярный тип (R>5) с хроническим течением (более 3 месяцев), легкой степени тяжести, индуцированный эстрогенами. Стадия фиброза 1-0 (Фиброскан 4.0кПа, 27.06.18г)
Клинический диагноз (после биопсии печени):
Хронический неалкогольный стеатогепатит, вероятно индуцированный эстрогенами (шкала RUCAM 6 баллов) , легкой степени тяжести. Стадия фиброза 1 (Фиброскан 27.06.18г, биопсия печени 20.12.18).
Активный поствакцинальный иммунитет против В гепатита, напряженный (анти HBs = 164МЕ/мл)
Постоперационный гипотиреоз, струмэктомия 2015г, эутиреоз медикаментозный.
•Гепа-Мерц гранулы 3г 3раза после еды
•Тироксин 94мкг/с утром
•?
Обильные менструации, эндометриоз -?