Возможные механизмы ГЭРБ-ассоциированных респираторных и ларингеальных симптомов
•Высокий рефлюкс с прямым раздражением тканей ротоглотки и бронхиального дерева рефлюктатом (А)
•Прямая или непрямая активация ларингеальных и респираторных рефлексов рефлюктатом из дистального отдела пищевода (С)
[Кашель в слепом исследовании возникал чаще при перфузии кислоты в дистальный отдел пищевода, чем слюны. Лигнокаин при инсталляции в пищевод прекращал кашельIng AJ et al, 1999]
Резистентность слизистой пищевода
•Секреция муцина
•Проницаемость слизистой (плотные межклеточные контакты эпителия пищевода)
•Регенерация эпителия
•Адекватный кровоток
У пациентов с ГЭРБ были значительно снижены клаудин-1 и клаудин-4. Высокая концентрация дезоксихолевой кислоты 2.5 mM DCA и трипсин уменьшали экспрессию белков плотных контактов клаудина-3 и клаудина-4 (нарушение функции эпителиального барьера)
Экспрессия белков плотных контактов напрямую зависит от состава рефлюктата и концентрации солей желчи в нем.
Björkman EV et al., Esophageal barrier function and tight junction expression in healthy subjects and patients with gastroesophageal reflux disease: functionality of esophageal mucosa exposed to bile salt and trypsin in vitro. Scand J Gastroenterol. 2013 Oct;48(10):1118-26.
Повреждения слизистой пищевода свиней различными агентами (ex-vivo)
А - физ.раствор (нет повреждений)
В – 0,1N HCl, 60 мин – повреждения умеренной степени с вовлечением 1-2 слоев эпителия (1 степень)
С – 1% раствор пепсина, 30 мин –
повреждение средней степени, дезорганизация слоев эпителия, эрозии занимают от 30 до 50% поверхности слизистой (2 степень)
D - 0,1N HCl, 90 мин – полные эрозии плоского эпителия, проникающие более чем на 50% слоев (3 степень)
M. Di Simone, F. Baldi, V.V asina, F. Scorrano, M.Bacci, A. Ferrieri, G.Poggioli // Clinical and Experimental Gastroenterology, 2012; 5:104-107
Особенности слизистой пищевода при НЭРБ
•Биоптаты пищевода пациентов с НЭРБ исследовали на наличие и расположение нервных волокон, которые реагировали с меченым антителом к кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP), маркеру ноцицептивных чувствительных нервов. Результаты сравнивали с результатами 10 здоровых добровольцев.
•Проксимальная и дистальная слизистая оболочка пищевода у
пациентов с НЭРБ имеют больше поверхностных чувствительных нервов по сравнению с контролем или пациентами с ЭРБ или ПБ.
• Гиперчувствительность к кислоте у пациентов с НЭРБ частично можно объяснить увеличением близости их чувствительных нервов к просвету пищевода и, следовательно, более интенсивным воздействием на них вредных веществ рефлюксата.
F.Woodland , J. Li Shen Ooi) et al. Gastroenterology< 2017; 153:1230-1239
Расположение афферентных нервных волокон CGRP (зеленый цвет) и PGP (фиолетовый цвет) в эпителии пищевода при НЭРБ и ЭРБ
Верхние панели
демонстрируют поверхностное волокно пациента с НЭРБ.
Нижние панели
демонстрируют глубокое волокно, типичное для ПБ, ЭРБ
F.Woodland , J. Li Shen Ooi) et al. Gastroenterology< 2017; 153:1230-1239
Симптомы ГЭРБ
Пищеводные
•Рефлюксный
симптомокомплекс:
-изжога
-отрыжка
-срыгивание
-одинофагия
•Некардиальные боли в груди
Внепищеводные
•Доказана связь
-хронический кашель
-ларингит
-бронхиальная астма
-эрозии зубов
•Связь предполагается
-фарингит
-синусит
-легочный фиброз
-средний отит
_ … … … ...
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Пульмонарные |
Фаринго-ларингеальные |
Астма |
Фарингит |
Аспирационная пневмония |
Вокальная ганулема |
Хронический бронхит |
Субглоточный стеноз |
Интерстициальный легочный |
Ларингит |
фиброз |
|
Бронхоэктазы |
Стридор |
Оральные |
Осиплость голоса |
Халитоз |
Глобус |
Дентальный |
Ларингеальный рак |
кариес |
|
Плохая гигиена рта |
Хронический кашель |
Fass R., Extradigestive GERD/ Abstract book. 2015; p.82-89
Этапная диагностика
Амбулаторный этап
•Клинический анализ
•ИПП-тест , Альгинатный тест*
•Эндоскопическое исследование с оценкой изменений пищевода по классификаци Лос- Анджелесской (1994)
Стационарный этап (при рефрактерности) и наличии осложнений
•ЭГДС с биопсией (для исключения ПБ, АДК и ЭЭ)
•Суточная в/пищеводная рН или рН-импедансометрия
•Пищеводная манометрия высокого разрешения
•R-логическое исследование пищевода
Непрямые методы в оценке ГЭРБ:
ИПП - тест
При пищеводных симптомах (изжога, регургитация, некоронарные боли в груди)
•Рабепразол 20мг в сутки 3 дня
•Омепразол 60 мг в сутки 7 дней
•Эзомепразол 40мг в сутки 5 дней
•Пантопразол 80 мг в сутки 5 дней
•Лансопразол 60 мг в сутки 5 дней
При внепищеводных симптомах проложительность теста до 4-х недель
Алгинатный тест
При типичных симптомах
Гевискон, Гевискон ДД
Превращения Гевискона в желудке
Гевискон Гевискон ДД
PW Dettmar, DGi Gonzalez, J Fisher, LFlint, D Rainforth, A M Herrera & M Potts A comparative study on the raft chemical properties of various alginate antacid raft forming products, Drug Development and Industrial Pharmacy, 2017 .DOI: 10.1080/03639045.2017.1371737