Основные метаболические нарушения при ДКА

Гипокалиемия

• Выведения вследствие • Усиливается ацидозом увеличения содержания катехоламинов и альдостерона

Стадии развития ДКА

•Декомпенсация диабета (инсулиновая недостаточность и дегидратация ):

полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, снижение массы тела.

•Умеренный кетоацидоз : запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, шумное глубокое дыхание, признаки обезвоживания – снижение тургора кожи, снижение АД, боли в животе, апатия, вялость, сонливость.

Стадии развития ДКА

•Прекома с нарушением сознания : безучастность к окружающему, состояние оглушенности. Кожа шершавая, холодная, слизистые сухие, мумификация лица, живот втянут, появляется одышка.

•Кома : потеря сознания, дыхание типа Куссмауля, артериальная гипотония, пульс частый, малый, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия.

Терапия диабетического кетоацидоза на догоспитальном этапе

•Внутривенная инфузия раствора натрия хлорида 0,9% со скоростью 1литр/час

•при уверенности в диагнозе по возможности ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия

Объем диагностических мероприятий

•Определение глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

•Определение уровня кетоновых тел в сыворотке или ацетона в моче « раза в сутки в первые двое суток, затем 1 раз в сутки (N=2,0-2,5 мг% или 344-861мкМ/л) ;

•Общий анализ крови и мочи исходно, затем 1 раз в 2-3 суток;

•К+ (N=3,6-5,3 мэкв/л) и Nа+ (N=120-150) 2 раза в сутки;

•Креатинин (N+55-110 ммоль/л) исходно и затем 1 раз в 3 суток;

•Гематокрит ( норма40-50г% для♂ и 36-44г% для ♀),

•рН 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;

Объем диагностических мероприятий

•Почасовой контроль диуреза через катетер до устранения дегидратации или до восстановления сознания и мочеиспускания;

•Контроль центрального венозного давления

•Контроль ЧСС, АД, темпертуры тела каждые 2 часа

•ЭКГ не реже 2 раз в сутки

•При подозрении на инфекцию как причину ДКА – рентгенография легких, посев крови и мочи;

•Неврологическое обследование

Дифференциальная диагностика

•Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние

•Голодный кетоз

•Алкогольный кетоацидоз

•Другие виды метаболического ацидоза - лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, паральдегидом

•Острый живот

Инсулинотерапия–

единственный вид этиологического лечения ДКА

•Начальная доза 10-16 ЕД инсулина короткого действия

•Используется режим «малых доз» 4-10 ЕД инсулина в час (0,1 ЕД/кг массы тела)

•Осуществляется непрерывным методом внутривенной инфузии с помощью перфузора или шприцем в «резинку» инфузионной системы

•Альтернативой может быть внутримышечное введение в дозе 6 ЕД ежечасно

Инсулинотерапия

•Дозировка инсулина коррегируется в соответствии с реальными показателями гликемии

•Если в первые 2 часа гликемия не снижается, то дозу инсулина удваивают

•Оптимальный темп снижения – 5,5 ммоль/час

•Оптимальный уровень снижения в первые сутки – до 13ммоль/л

•При восстановлении сознания, стабилизации АД, гликемии 10-12 ммоль/л и ниже, переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 часа, добавляя инсулин пролонгированного действия.

Регидратация

•Используется 0,9% раствор NаСl при нормальном уровне NаСl (мене 150 мэкв/л), при гипернатриемии - 0,45% раствор (гипотонический)

•Скорость регидратации: 1000-500 мл в первый час, 500мл во 2,3,4 часы, 250 мл в час в дальнейшем.

•Суммарный объем в первые сутки – 6-8 литров

•Скорость регидратации коррегируется по величине ЦВД, диурезу

•Объем вводимой жидкости не должен превышать часовой диурез на 500 -1000мл

•При систолическом АД менее 80 мм рт.ст. или ЦВД

•менее 4 см вод.ст. показаны плазмозаменители

•При уровне глюкозы 14ммоль/л и ниже начинают инфузию 5-10% р-ра глюкозы для профилактики гипогликемии и поддержания осмолярности