Основные ошибки при неотложных состояниях

•Игнорирование определения гликемии на догоспитальном этапе

•Неадекватная инсулинотерапия:

Отмена или уменьшение доз инсулина больному, который не с состоянии есть

Отмена введения инсулина короткого действия в ночное время

Введение ИКД менее 5-6-раз в сутки Отмена «фонового инсулина» длительного действия

Отсутствие увеличения доз инсулина при инфекционных заболеваниях и повышении t

Использование режима больших доз

•Недостаточная регидратация

•Применение форсированного диуреза

Острая надпочечниковая недостаточность -

неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников.

Этиология ОНН

•Первичное проявление болезни Аддисона;

•Декомпенсация ХНН – Аддисонический криз при неадекватной терапии;

•Декомпенсация вторичной надпочечниковой недостаточности; синдром отмены глюкокортикостероидов;

•Синдром Уотерхауса – Фридериксена – тромбоз или эмболия вен надпочечников;

•Острое кровоизлияние в надпочечники при ДВС – синдроме, септических состояниях;

•Состояние после двусторонней адреналэктомии, синдроме Нельсона;

Патогенез острого гипокортицизма

•Потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и вследствие уменьшения всасывания в кишечнике;

•Регидратация;

•Гиперкалиемия – гиперальдостеронемия снижает экскрецию калия дистальными отделами канальцев;

•Гипогликемия, книжение запасов гликогена в печени и скелетных мышцах;

•Снижение функции почек – азотемия.

Клиническая картина при предшествующем поражении надпочечников

•1 Стадия – усиление слабости и гиперпигментации, головная боль, тошнота и снижение АД;

•2 стадия – резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, многократная рвота, олигурия, прогрессирующее падение АД;

•3 стадия – коматозное состояние , сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

-При внезапном нарушении функции надпочечников предвестники отсутствуют,

-В клинической картине имеются нарушения, являющиеся причиной возникновения криза – операционный стресс, инфекция, невосполнимая кровопотеря.

Основные формы ОНН

•Сердечно – сосудистая: прогрессивное снижение АД вплоть до коллапса, тоны сердца глухие, пульс слабый;

•Желудочно-кишечная: тошнота, неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе спастического характера;

•Нервно-психическая – судорожный синдром, менингеальная симптоматика, проводниковые расстойства, затемнение сознания, ступор,

отек мозга.

Диагностика ОНН

проводится на основании клиники и электролитных изменений.

Однократное определение уровня гормонов не отражает функцию надпочечников.

•Анамнестические указания – туберкулез, сопутствующее аутоиммунное заболевание, прием глюкокортикоидов;

•Лабораторная диагностика –

•Гипонатриемия ниже 130мэкв/л, гипохлоремия,

•Гиперкалиемия до 5-6 ммоль/л,

•снижение со отношения Nа+/К+ ниже 20 (в норме 32) и ЭКГ - критерии;

•Гипогликемия;

•Повышение гематокрита.

Лечение ОНН

1.Массивная заместительная терапия препаратами глюко- и минералкортикоидного действия

Гидрокортизона сукцинат 100-150мг в/в струйно и 100-150мг, расстворенных в 500мл р-ра 5% глюкозы или 0,9%NаСl в/в капельно в течение 3-4 час.

Как альтернатива – 4 мг Дексаметазона или 40 мг Преднизолона_;

Одновременно в/мышечно суспензия гидрокортизона ацетат 50—75мг каждые 4-6 часов.

Доза определяется уровнем АД, электролитным обменом.

После повышения АД более 100 мм рт.ст. продолжают в/м введение 50-75мг в/м 2-4 раза в сутки, затем переводят на прием препаратов per os в поддерживающих дозах.

Суточная доза может достигать 1000 мг.

Кортинефф назначают при снижении дозы преднизолона ниже 100мг/сут., 0,1-0,2 мг.

Лечение ОНН

2. Регидратация и коррекция электролитных расстройств.

Струйно при коллаптоидном состоянии и 500 мл/час 5 - 10% р-ра глюкозы или 0,9% NаСl, полиглюкин 2,5 - 4 литра в первые сутки. При многократной рвоте назначается 10% Р-р NаСl Противопоказано введение растворов калия, диуретиков.

3. Этиоторопное лечение, симптоматическая терапия

Профилактика ОНН – увеличение доз кортикостероидов при возникновении сопутствующих заболеваний.