- •Неотоложные состояния в эндокринологии
- •Гипогликемия
- •У человека без сахарного диабета гипогликемией считается уровень глюкозы менее 2,8ммоль/л в сочетании
- •ФАКТОРЫ , ПРОВОЦИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
- •Патогенез клинической симптоматики
- •Клиника гипогликемии
- •У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо предполагать наличие гипогликемии.
- •Требования к результатам лечения
- •ТЕРАПИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
- •2. При тяжелой гипогликемии (требующей помощи другого лица или бессознательном состоянии) – внутривенное
- •3. Введение адреналина и кортикостероидов рекомендуется некоторыми авторами, однако, если сознание не восстановлено
- •Возможные ошибки терапии гипогликемической комы
- •Осложнения и последствия тяжелой гипогликемии.
- •Диабетический кетоацидоз
- •Основной фактор развития – неправильное поведение пациентов
- •Врачебные ошибки в развитии ДКА
- •Предрасполагающие факторы – состояния с резким повышением уровня контринсулярных гормонов
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Основные метаболические нарушения при ДКА
- •Стадии развития ДКА
- •Стадии развития ДКА
- •Терапия диабетического кетоацидоза на догоспитальном этапе
- •Объем диагностических мероприятий
- •Объем диагностических мероприятий
- •Дифференциальная диагностика
- •Инсулинотерапия–
- •Инсулинотерапия
- •Регидратация
- •Коррекция электролитных нарушений
- •Скорость введения препаратов калия при ДКА
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Неспецифические интенсивные мероприятия
- •Осложнения кетоацидотической комы
- •Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние
- •Факторы, провоцирующие развитие ГОНС
- •Особенности патогенеза ГОНС
- •Основные лабораторные диагностические критерии ГОНС
- •Клиническая картина ГОНС
- •Психоневрологические нарушения при гиперосмолярном состоянии
- •Терапия ГОНС на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии ГОНС
- •Отек мозга – самое тяжелое осложнение острой декомпенсации СД
- •Своевременная диагностика отека мозга
- •Терапия отека мозга
- •Причины лактоацидоза
- •Диагностические критерии лактоацидоза
- •Особенности клинической картины лактацидоза
- •Терапия лактацидоза
- •Основные ошибки при неотложных состояниях
- •Острая надпочечниковая недостаточность -
- •Этиология ОНН
- •Патогенез острого гипокортицизма
- •Клиническая картина при предшествующем поражении надпочечников
- •-При внезапном нарушении функции надпочечников предвестники отсутствуют,
- •Основные формы ОНН
- •Диагностика ОНН
- •Лечение ОНН
- •Лечение ОНН
- •Тиреотоксический криз
- •Этиопатогенез
- •Клиническа картина
- •Принципы терапии
- •Принципы терапии
- •Осложнения тиреотоксического криза
Основные метаболические нарушения при ДКА
Гипокалиемия
• Выведения вследствие • Усиливается ацидозом увеличения содержания катехоламинов и альдостерона
• Выход калия из клеток |
• Усугубляется |
при дефиците инсулина |
инфузионной терапией |
Стадии развития ДКА
•Декомпенсация диабета (инсулиновая недостаточность и дегидратация ):
полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, снижение массы тела.
•Умеренный кетоацидоз : запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, шумное глубокое дыхание, признаки обезвоживания – снижение тургора кожи, снижение АД, боли в животе, апатия, вялость, сонливость.
Стадии развития ДКА
•Прекома с нарушением сознания : безучастность к окружающему, состояние оглушенности. Кожа шершавая, холодная, слизистые сухие, мумификация лица, живот втянут, появляется одышка.
•Кома : потеря сознания, дыхание типа Куссмауля, артериальная гипотония, пульс частый, малый, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия.
Терапия диабетического кетоацидоза на догоспитальном этапе
•Внутривенная инфузия раствора натрия хлорида 0,9% со скоростью 1литр/час
•при уверенности в диагнозе по возможности ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия
Объем диагностических мероприятий
•Определение глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;
•Определение уровня кетоновых тел в сыворотке или ацетона в моче « раза в сутки в первые двое суток, затем 1 раз в сутки (N=2,0-2,5 мг% или 344-861мкМ/л) ;
•Общий анализ крови и мочи исходно, затем 1 раз в 2-3 суток;
•К+ (N=3,6-5,3 мэкв/л) и Nа+ (N=120-150) 2 раза в сутки;
•Креатинин (N+55-110 ммоль/л) исходно и затем 1 раз в 3 суток;
•Гематокрит ( норма40-50г% для♂ и 36-44г% для ♀),
•рН 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;
Объем диагностических мероприятий
•Почасовой контроль диуреза через катетер до устранения дегидратации или до восстановления сознания и мочеиспускания;
•Контроль центрального венозного давления
•Контроль ЧСС, АД, темпертуры тела каждые 2 часа
•ЭКГ не реже 2 раз в сутки
•При подозрении на инфекцию как причину ДКА – рентгенография легких, посев крови и мочи;
•Неврологическое обследование
Дифференциальная диагностика
•Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние
•Голодный кетоз
•Алкогольный кетоацидоз
•Другие виды метаболического ацидоза - лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, паральдегидом
•Острый живот
Инсулинотерапия–
единственный вид этиологического лечения ДКА
•Начальная доза 10-16 ЕД инсулина короткого действия
•Используется режим «малых доз» 4-10 ЕД инсулина в час (0,1 ЕД/кг массы тела)
•Осуществляется непрерывным методом внутривенной инфузии с помощью перфузора или шприцем в «резинку» инфузионной системы
•Альтернативой может быть внутримышечное введение в дозе 6 ЕД ежечасно
Инсулинотерапия
•Дозировка инсулина коррегируется в соответствии с реальными показателями гликемии
•Если в первые 2 часа гликемия не снижается, то дозу инсулина удваивают
•Оптимальный темп снижения – 5,5 ммоль/час
•Оптимальный уровень снижения в первые сутки – до 13ммоль/л
•При восстановлении сознания, стабилизации АД, гликемии 10-12 ммоль/л и ниже, переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 часа, добавляя инсулин пролонгированного действия.
Регидратация
•Используется 0,9% раствор NаСl при нормальном уровне NаСl (мене 150 мэкв/л), при гипернатриемии - 0,45% раствор (гипотонический)
•Скорость регидратации: 1000-500 мл в первый час, 500мл во 2,3,4 часы, 250 мл в час в дальнейшем.
•Суммарный объем в первые сутки – 6-8 литров
•Скорость регидратации коррегируется по величине ЦВД, диурезу
•Объем вводимой жидкости не должен превышать часовой диурез на 500 -1000мл
•При систолическом АД менее 80 мм рт.ст. или ЦВД
•менее 4 см вод.ст. показаны плазмозаменители
•При уровне глюкозы 14ммоль/л и ниже начинают инфузию 5-10% р-ра глюкозы для профилактики гипогликемии и поддержания осмолярности