SAFE
Не установлено различий частоты летальных исходов и ПОН в группах (RR – 0.99, CI 95% - 0.91 – 1.09)
В подгруппе травматологических больных (n=1186) альбумин увеличивал риск летального исхода (RR – 1.36, 95% CI 0.09 – 1.86)
У больных с тяжелым сепсисом (n=1218) применение альбумина приводило к снижению риска летальности (RR – 0,87, 95% CI – 0.74 – 1.02)
Альбумин - безопасен
Контроль уровня гликемии
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 1548 пациентов
Контроль концентрации глюкозы в крови каждые 1-4 час
При уровне гликемии ≥ 6,1 ммоль/л инфузия инсулина в дозе 0,5-1 Ед/час
для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л)
Снижение летальности (4,6% vs 8%; p < 0,001 )
Van den Berghe et al. Crit Care Med 2003, 31:359–366
Применение гидрокортизона при септическом шоке
•Заключение CORTICUS Study group:
–Гидрокортизон эффективен при своевременном применении у больных с септическим шоком при гипотензии, резистентной к применению вазопрессоров
C. Sprung, D. Ananne, D. Keh et. al., Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N. Engl. J. Med.,2008;358:111-24
“Малые” дозы кортикостероидов
«CONTRA!»
Мультицентровое , рандомизированное, контролируемое исследование CORTICUS у пациентов с септическим шоком (499 пациентов, 52 центра)
Прекращено раньше по этическим причинам:
•нет снижения летальности (34,3% vs 31,5%, ns),
•больша частота развития гипергликемии,
нозокомиального сепсиса и рецидива септического шока в группе гидрокортизона
Sprung CL, Annane D et al. N Engl Med, 2008; 358:111-24
“Малые” дозы кортикостероидов
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 300 пациентов
АКТГ-тест:
Признаки адреналовой недостаточности
50 мкг гидрокортизона каждые 6 час в/в
+
50 мкг фторкортизона в зонд 1 раз в сутки в течение 7 суток
снижение летальности (53% против 63%)*
а также снижение продолжительности терапии вазопрессорами.
*у больных с септическим шоком и относительной адреналовой недостаточностью
Djillali Annane et al. JAMA, 2002; 288: 862 - 871
Острая почечная недостаточность при
сепсисе
Новая концепция
•ОПН редко развивается как моноорганная дисфункция (ренальная ОПН - компонент МОД) и является индикатором тяжести состояния
•Пациенты с ОПН умирают не от ОПН
•Реальная летальность значительно выше прогнозируемой по шкалам (например, APACHE II, SOFA)
Активированный протеин С
«PRO!» - механизм действия (теория)
Эндотелий |
|
Активированны |
|
|
й протеин С |
||
|
|
Активированный |
|
|
Фактор |
Протеин С |
|
Тканевой фактор |
PAI-1 |
||
|
|||
|
|
Моноцит |
|
|
|
и |
IL-6 |
Фактор Va |
|
|||||||
|
а |
IL-1 |
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
н |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
TNF- |
|
|
||
|
|
|
|
б |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактерии, |
|
г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
вирусы, |
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБИН |
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
грибы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паразиты, |
|
|
|
Активированны |
|
|
||||||||
эндотокси |
|
|
|
|
TAFI |
|||||||||
|
|
|
й Протеин С |
|
||||||||||
н |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ва |
и |
|
Фибрин |
|||
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
н |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
и |
|
|
|
|
|
Нейтрофил |
|
|||
|
|
г |
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
Активированн |
||
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IL-1 |
устраняет ый Протеин С |
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тканевой фактор TNF- |
роллинг |
|
||||||||||||
Угнетение
фибриноли
за
Сгусток
фибрин
а
Воспалительна |
Тромбогенн |
Фибринолитичес |
я реакция |
ая реакция |
кая реакция |
на инфекцию |
на |
на инфекцию |
|
инфекцию |
|
Активированный протеин С
«PRO!» - снижение летальности (теория)
Смертность (%)
35
30
25
20
15
10
5
Результаты первичного анализа P= 0.005
Относительное снижение риска 19.4% |
6.1% Абсолютное |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
снижение |
|
30,8% |
|
|
|
||||
|
|
|
|
смертности |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
24,7% |
|
|
|
||||
Плацебо (n=840) |
Дротрекогин Альфа |
|
(Активированный) |
|
(n=850) |
Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709.
Активированный протеин С «CONTRA!»
•Регистрация препарата Xigris FDA в 2001 году основана на одном рандомизированном исследовании 3 фазы (PROWESS)
•FDA признала противоречивость некоторых данных и методологии проведения исследования
•Около половины членов совета по регистрации FDA проголосовали за проведение дополнительного подтверждающего исследования
Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие сепсиса
Теория
•Некоторые уремические токсины обладают провоспалительным действием
•Уремические токсины при развитии ситстемного воспаления могут подвергаться окислению
•Окисление этих веществ делает их провоспалительными цитокинами
Раннее начало ЗПТ может предотвращать прогрессирование системного воспаления
(нет доказательной базы)
Vanholder R et al. Blood Purif, 2006; 24:33-8.
Himmelfarb J et al. J Am Soc NEphrol 2004; 15:2449-56.