- •Хроническая HBV- инфекция: диагностика и лечение
- •инфекции
- •Какие тесты Вы используете в диагностике HBV-инфекции?
- •повседневной практике количественную ПЦР для диагностики HBV-инфекции?
- •Уровень вирусной нагрузки и
- •Классификация хронической HBV-инфекции
- •Гистологически подтвержденное поражение печени при нормальном и минимально повышенном уровне АЛТ
- •Факторы прогрессирования хронической HBV-инфекции
- •Показания для ПВТ при ХГВ
- •Хроническая HBV-инфекция.
- •Цели противовирусной терапии
- •Как долго лечить?
- •Доступные стратегии терапии
- •Лечение хронического гепатита В
- •Чем Вы лечите “первичных” больных ХГВ (HBeAg"-")?
- •Вирусологический ответ на ПВТ
- •эффективности противовирусной терапии
- •Идеальный результат ПВТ – HBsAg
- •HBsAg и стойкий ответ на
- •Кинетика HBsAg на фоне ПВТ:
- •Количество HBsAg – маркер потенциального ответа на терапию
- •Уменьшение количества HBsAg через 12 недель является ранним признаком его клиренса через 5
- •Предикторы УВО на фоне терапии
- •на противовирусную терапию
- •Кинетика HBsAg и HBV DNA на фоне ПВТ и эффективность лечения
- •Снижение количества HBsAg и HBV DNA – высокозначимый предиктор достижения УВО на фоне
- •Необходимые диагностические
- •Терапия аналогами нуклеозидов у пациентов c ХГВ
- •Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «-» пациентов
- •Цирроз печени в исходе хроничеcкой HBV-инфекции
- •Чем Вы лечите больных циррозом печени HBVэтиологии?
- •Лечение больных циррозом печени
- •Цирроз печени HBV-этиологии:
- •Лечение цирроза печени HBV- этиологии: профиль безопасности
- •ГЦК в исходе HBV-инфекции и ПВТ: выживаемость пациентов
- •резистентности на фоне терапии
- •Перекрестная резистентность на фоне терапии аналогами нуклеоти(зи)дов
- •диагноза:
- •Резюме
Терапия аналогами нуклеозидов у пациентов c ХГВ
• НА обладают большей противовирусной активностью (подавление репликации HBV по сравнению с ПЕГ-ИФН)
• Продление терапии НА способствует увеличению вероятности HBeAg-сероконверсии (58% через 3 года ПВТ телбивудином 1).
• Длительная терапия НА способствует улучшению гистологических показателей (уменьшение ИГА и выраженности фиброза)
• Терапия НА улучшает выживаемость и исход у пациентов с выраженным фиброзом, циррозом печени (в том числе декомпенсированныйм) даже ГЦК в исходе ХГВ.
• Начальная терапия телбивудином с последующим добавлением тенофовира позволяет минимизировать риск формирования резистентности к НА.
• Терапия НА может быть прекращена после стойкой супрессии HBV DNA и длительной HBeAg-сероконверсии.
Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «+» пациентов
HBV DNA «-»
АЛТ = норма
PEG-IFN LAM |
ADV |
ETV |
LdT |
TDF |
PEG-IFN LAM |
ADV |
ETV |
LdT |
TDF |
|
|
|
|
|
HBeAg - сероконверсия
|
PEG-IFN LAM |
ADV |
ETV |
LdT |
TDF |
||
|
|
|
LAM - ламивудин |
|
- ADV - адефовир |
||
PEG-IFN – пегинтерферон -2а |
|
|
|||||
|
|
|
- |
LdT - телбивудин |
|
- TDF - тенофовир |
|
ETV – энтекавир |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «-» пациентов
HBV DNA «-»
АЛТ = норма
PEG-IFN LAM |
ADV |
ETV |
LdT |
TDF |
PEG-IFN |
LAM |
ADV |
ETV |
LdT |
TDF |
|
|
|
|
LAM - ламивудин |
|
- ADV - адефовир |
PEG-IFN – пегинтерферон -2а |
|
- |
|
|||
|
|
|
- |
LdT - телбивудин |
|
- TDF - тенофовир |
ETV – энтекавир |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Цирроз печени в исходе хроничеcкой HBV-инфекции
• Цирроз печени и HBeAg ‹+› статус – неблагоприятный прогноз выживаемости пациентов (de Jongh FE., 1992, Realdi G. 1994)
• Метаболический синдром и ХГВ - повышение риска формирования цирроза печени (Wong GL., Wong VW. 2009)
• Генотип C HBV ассоциирован с более высоким риском формирования цирроза и ГЦК, чем генотипы А и В (Kay A., Zoulim F. 2007)
• Высокий уровень вирусной нагрузки ассоциирован с большим риском формирования цирроза печени ( Tang В., Kruger WD 2004)
Чем Вы лечите больных циррозом печени HBVэтиологии?
1.Гепатопротекторы
2.Ламивудин
3.Энтекавир
4.ПЕГ-ИФН
5.Стандартный ИФН
6.Телбивудин
7.Тенофовир
8. Стволовыми клетками
9. «Чисткой печени»
Лечение больных циррозом печени
-HВV-этиологии Child-Pugh B, C
1.Обязательно этиотропная терапия!
2.Профилактика и коррекция осложнений: Диуретики (Na, альбумин); Бета-блокаторы (карведилол до ЧСС 60-66); Альбумин (30-35 г/л);
LOLA (60 г/сут в/в; 18 г/сут per os); Лактулоза (40 г/сут per os; 1,5 л per rectum); Антибиотики (хинолоны, цефалоспорины); Пентоксифиллин (800 мг/сут); Терлипрессин
3.Трансплантация печени.
Цирроз печени HBV-этиологии:
какую ПВТ назначить?
|
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ |
|
из-за возможной декомпенсации цирроза |
|
печени и высокого риска развития |
ИФН-альфа |
инфекционных осложнений |
|
ПОКАЗАНЫ
аналоги
при циррозе печени – ламивудин, тенофовир, телбивудин, энтекавир.
нуклеоти(зи)дов
•замедление прогрессии фиброзирования
•снижение степени гистологического воспаления
•снижение степени биохимического воспаления
•повышение общей выживаемости
•снижение уровня ре-инфекции после трансплантации
•повышение выживаемости после трансплантации печени
Лечение цирроза печени HBV- этиологии: профиль безопасности
тенофовир тенофовир + энтекавир
эмтрицитабин
даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени отсутствуют тяжелые нарушения гломерулярной фильтрации
Kim YJ., Cho HC., Sinn DH, J Gastroenterol Hepatol 2012;27:306-12
ГЦК в исходе HBV-инфекции и ПВТ: выживаемость пациентов
88 %
77
%
выживаемость (%)
энтекавир
р=0,017
группа контроля
|
12 |
24 |
36 |
48 |
60 |
72 |
84 |
96 |
108 |
1 |
|
контроль |
|
|
|
|
|
|
месяцы после терапии |
||||
23 |
17 |
14 |
11 |
7 |
3 |
3 |
2 |
1 |
|||
5 |
30 |
||||||||||
энтекавир |
16 |
13 |
10 |
8 |
2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
||
5 |
20 |
пациенты группы риска
Yasuji Komorizono, Katsumi Sako, Mari Nakaya et al, 201
резистентности на фоне терапии
аналогами нуклеот(з)идов
0
1 поколение ламивудин
2 поколение адефовир
телбивудин
3 поколение энтекавир
тенофовир
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5 лет |
6 |
24% |
38% |
49% |
67% |
70% |
|
3% |
11% |
18% |
29% |
70 |
4% |
17% |
18% |
29% |
70% |
|
0,2% |
0,5% |
1,2% |
1,2% |
1,2% |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
V. Rijckborst, M. J. Sonneveld, H. L. A. Janssen, Review Article: Chronic Hepatitis B – Anti-viral or Immunomodulatory Therapy? Alimentary Pharmacology & Therapeutics May 04, 2011