- •Хроническая HBV- инфекция: диагностика и лечение
- •инфекции
- •Какие тесты Вы используете в диагностике HBV-инфекции?
- •повседневной практике количественную ПЦР для диагностики HBV-инфекции?
- •Уровень вирусной нагрузки и
- •Классификация хронической HBV-инфекции
- •Гистологически подтвержденное поражение печени при нормальном и минимально повышенном уровне АЛТ
- •Факторы прогрессирования хронической HBV-инфекции
- •Показания для ПВТ при ХГВ
- •Хроническая HBV-инфекция.
- •Цели противовирусной терапии
- •Как долго лечить?
- •Доступные стратегии терапии
- •Лечение хронического гепатита В
- •Чем Вы лечите “первичных” больных ХГВ (HBeAg"-")?
- •Вирусологический ответ на ПВТ
- •эффективности противовирусной терапии
- •Идеальный результат ПВТ – HBsAg
- •HBsAg и стойкий ответ на
- •Кинетика HBsAg на фоне ПВТ:
- •Количество HBsAg – маркер потенциального ответа на терапию
- •Уменьшение количества HBsAg через 12 недель является ранним признаком его клиренса через 5
- •Предикторы УВО на фоне терапии
- •на противовирусную терапию
- •Кинетика HBsAg и HBV DNA на фоне ПВТ и эффективность лечения
- •Снижение количества HBsAg и HBV DNA – высокозначимый предиктор достижения УВО на фоне
- •Необходимые диагностические
- •Терапия аналогами нуклеозидов у пациентов c ХГВ
- •Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «-» пациентов
- •Цирроз печени в исходе хроничеcкой HBV-инфекции
- •Чем Вы лечите больных циррозом печени HBVэтиологии?
- •Лечение больных циррозом печени
- •Цирроз печени HBV-этиологии:
- •Лечение цирроза печени HBV- этиологии: профиль безопасности
- •ГЦК в исходе HBV-инфекции и ПВТ: выживаемость пациентов
- •резистентности на фоне терапии
- •Перекрестная резистентность на фоне терапии аналогами нуклеоти(зи)дов
- •диагноза:
- •Резюме
Показания для ПВТ при ХГВ
Рекоменда- |
HBeAg «+» |
HBeAg «-» |
ции |
|
|
AASLD |
- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ > |
- HBV DNA >2 х 104 МЕ/ |
(Lok |
2ВГН + гистологически: умеренная |
мл + АЛТ > 2ВГН |
2009) |
или высокая активность и |
|
|
значимый фиброз |
|
|
- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ > |
|
|
2ВГН - наблюдение 3-6 мес., если |
|
|
нет спонтанной HBeAg |
|
|
сероконверсии, то начинать |
|
|
терапию |
|
APASL |
Все пациенты с выявленной HBV DNA и выраженным |
|
(Liaw |
фиброзом / циррозом |
|
2008) |
|
|
- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ > |
- HBV DNA >2 х 103 МЕ/мл |
|
|
2ВГН + угрожающая / явная |
+ АЛТ > 2ВГН + |
|
декомпенсация |
угрожающая / явная |
|
|
декомпенсация |
EASL 2009 |
- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ > 2ВГН + умеренная или |
|
|
выраженная некровоспалительная активность гепатита |
Хроническая HBV-инфекция.
Кого необходимо лечить?
АЛТ > 2 х ВГН
+
HBV DNA >2 000 МЕ/мл
или
Цирроз печени
AASLD Practice Guidelines (Lok 2007, 2009)
Цели противовирусной терапии
Клиренс/сероконверсия HBsAg с образованием Ab
HBs
Подавление репликации HBV DNA
Клиренс HBeAg / сероконверсия HBeAg с образованием Ab HВe
Улучшение гистологических параметров:
снижение ИГА и ИФ
Профилактика развития ГЦК Улучшение выживаемости пациентов
Как долго лечить?
Интерферонотерапия – 48 недель Аналоги нуклеозидов – многолетняя терапия
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:
HBeAg-сероконверсия
идлительная супрессия HBV DNA,
видеале – HBsAg клиренс/сероконверсия
12-24% пациентов
Доступные стратегии терапии
Интерферон
Основная цель по окончании терапии – иммунный контроль и клиренс HBsAg
Надежный ответ достигается при помощи иммуномодулирующего эффекта
Терапия с определенными временными рамками
Аналоги
нуклеоз(т)идов
Основная цель в процессе терапии – супрессия вируса
Поддержание супрессии путем пролонгирования терапии
Неограниченно длительная терапия (потенциально может быть пожизненной)
Лечение хронического гепатита В
Агент |
Название |
Дозы |
Продолжитель- |
|
|
|
ность терапии |
Интерферон |
|
5-6 млн МЕ/сут или 10 млн |
|
|
Стандартный ИФН -2 |
………………. |
4-6 мес |
||
МЕ х 3 р/нед |
Пегилированный ИФН -2 Пегасис, |
180 мкг/нед |
48 недель |
ПегИнтрон |
1,5 мкг/кг/нед |
|
Аналоги нуклеозидов |
Зеффикс |
|
|
Ламивудин |
100 мг/сут |
длительно |
|
Телбивудин |
Себиво |
600 мг/сут |
|
Энтекавир |
Бараклюд |
0,5 мг/сут или 1 мг/сут для |
|
|
|
пациентов с |
|
|
|
резистентностью к |
|
|
|
ламивудину |
|
Аналоги нуклеотидов |
------------------ |
|
|
Адефовир |
10 мг/сут |
длительно |
|
Тенофовир |
Тенофовир, |
300 мг/сут |
|
|
Виреад |
|
|
Чем Вы лечите “первичных” больных ХГВ (HBeAg"-")?
1.Ламивудин 100 мг/сут
2.Стандартный ИФН 5 млн МЕ/сут
3.Энтекавир 0,5 мг/сут
4.ПЕГ-ИФН 180 мкг/нед или 1,5 мкг/кг/нед
5.Тенофовир 300 мг/сут
6.Телбивудин 600 мг/сут
|
Критерии ответа на терапию |
Вирусологические: |
|
• |
устойчивое снижение HBV DNA по крайней мере до < 2000 МЕ/ |
|
мл, в идеале до <300 коп/мл (60 МЕ/мл) |
• |
авиремия; |
• |
стойкая HBeAg сероконверсия у HBeAg – позитивных пациентов |
• |
в идеале – HBsAg сероконверсия |
Биохимические: |
|
• |
стойкая нормализация АЛТ |
Гистологические: |
|
• |
уменьшение фиброза |
• |
снижение активности гепатита |
Потенциальные долгосрочные эффекты:
предотвращение развития цирроза, ГЦК, трансплантации и смерти
Вирусологический ответ на ПВТ
Первичный вирусологический ответ:
• снижение количества HBV DNA на 2lg от исходного уровня через 24 нед ПВТ (АН);
• снижение количества HBV DNA на lg от исходного уровня через 12 нед ПВТ (ПЕГ-ИФН).
Вирусологический ответ:
• авиремия через 48 нед ПВТ (АН).
Устойчивый вирусологический ответ (ИФН):
• Стойкое снижение количества HBV DNA менее 2000 МЕ/мл (т.е., перевод в «носительство HBsAg»).
эффективности противовирусной терапии
HBV DNA log (коп/мл) 10
8
7
6
5
4
3
2
1
|
1 |
– первичная резистентность (снижение HBV DNA менее |
|
|
|
чем на 1 log 10 (коп/мл) в течение первых 3 месяцев |
|
|
2 |
терапии |
|
|
– частичный вирусологический ответ на терапию |
||
|
(снижение |
(коп/мл) в течение |
|
1 |
|
HBV DNA более чем на 2 log 10 |
|
первых |
|
||
|
|
3 месяцев, но сохранение выявляемого уровня HBV |
|
|
|
||
|
|
||
|
DNAк 6 месяцу |
|
|
|
3 |
– полный вирусологический ответ неопределяемый |
|
|
|
уровень HBV DNA через 6 месяцев терапии |
|
|
4 |
4 |
|
|
– вирусологический прорыв – увеличение HBV DNA на |
||
|
2 |
|
4 |
|
1 log 10 (коп/мл) и более по сравнению с минимальным |
||
|
значением HBV DNA в процессе терапии |
3
3 |
6 |
9 |
12 |
15 |
18 |
21 |
24 |
месяцы противовирусной терапии