эпидемиология / 6377578

Глава 3 ЭПВДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для познания закономерностей развития эпидемического процесса проводят эпидемиологические исследования. Фор­ мирование методов эпидемиологических исследований проис­ ходило при изучении проявлений эпидемического процесса инфекционных болезней. По мере развития эпидемиологиче­ ской науки в структуру эпидемиологических исследований во­ шли как описательно-оценочные (дескриптивные) методиче­ ские приемы, так и аналитические, экспериментальные с воз­ можностью математического моделирования.

Основные вопросы темы

1.Понятие "эпидемиологический метод"

2.Типы эпидемиологических исследований.

3.Потенциальные ошибки в эпидемиологических исследова­

ниях.

4.Этические вопросы эпидемиологических исследований.

Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезня­ ми, были бы не столь впечатляющими, если бы не был разра­ ботан эпидемиологический метод, который является методо­ логической основой эпидемиологии.

Эпидемиологический метод — это совокупность методиче­ ских приемов, позволяющих оценить структуру заболевае­ мости по группам населения и нозологическим формам, а в отношении отдельных болезней — по территории, среди разных групп населения — и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, определяющих причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

Эпидемиологический метод включает как специфические, свойственные только эпидемиологии, способы исследования (например, эпидемиологическое обследование эпидемическо­ го очага, эпидемиологический эксперимент), так и разрабо­ танные и применяемые в других отраслях знаний методиче­ ские приемы (например, данные по иммуноструктуре населе­ ния, энтомологические, эпизоотологические, историко-гео- графические, статистические и др.), привлекаемые для эпиде­ миологических целей и в связи с этим приобретающие специ­ фическую направленность.

61

В настоящее время эпидемиологический метод широко ис­ пользуют не только для анализа проявлений эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для

•оценки состояния здоровья населения в целом и отдель­ ных его групп в данное время на определенной террито­ рии с выделением превалирующей социально значимой патологии;

•оценки распространенности массовых заболеваний не­

инфекционной природы (например, сердечно-сосуди­ стые, онкологические, психические, эндокринные

и др.);

•выявления факторов окружающей среды, представляю­ щих наибольшую опасность для здоровья населения и для возникновения массовых заболеваний неинфекци­ онной природы;

•оценки эффективности управленческих решений в це­ лях их коррекции;

•разработки прогноза состояния здоровья населения с учетом постоянно меняющихся условий среды обита­ ния.

Составляющими компонентами эпидемиологического метода являются эпидемиологический анализ и синтез рассматриваемых данных. Таким образом, эпидемиологический метод включает различные методические подходы, приемы и способы.

Совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медици­ ны, социальной гигиены, микробиологии, иммунологии и других смежных наук, способствует более углубленному изу­ чению проявлений эпидемического процесса. Такое методи­ ческое заимствование широко используется в медицине, что способствует прогрессу развития не только эпидемиологии, отражая характерные черты и этапы современных научных ис­ следований. При этом происходит процесс сложного взаимо­ действия: с одной стороны, использование нового метода по­ зволяет более углубленно познать какое-либо ранее неизвест­ ное или плохо изученное явление (предмет исследования), а с другой — сами методы в процессе развития знаний об этом предмете видоизменяются и специализируются. Аналогичное явление происходит и с методами эпидемиологических иссле­ дований, сформированных в процессе их длительного взаимо­ действия с предметом исследования, что привело к формиро­ ванию целой системы взаимосвязанных приемов и способов, направленных на познание эпидемиологических закономер­ ностей эпидемического процесса.

Использование эпидемиологического метода, в основе ко­ торого лежат те или иные варианты эпидемиологических ис­ следований, позволяет выявлять конкретные условия и меха-

62

С х е м а 3.1. АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Эпидемиологическая диагностика

Оценка проявлений эпидемического процесса

по территории

среди различных групп населения

во времени

Обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска заболевания

Выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, фак­ торов социальной и природной среды (включая качество и эффек­ тивность профилактической работы), которые определяют прояв­ ления эпидемического процесса

Формулирование гипотез о факторах риска

Проверка сформулированных гипотез, расшифровка причинноследственных связей, приводящих к заболеваемости

Определение эффективных в данной обстановке проти­ воэпидемических мероприятий

Ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценка достоверности гипотез о факторах риска

Определение эпидемиологической, социальной и экономи­ ческой эффективности мер профилактики

низмы развития болезней в конкретной обстановке, т. е. про­ водить эпидемиологическую диагностику.

Если клиническая диагностика — это распознавание болез­ ни и состояния больного, то эпидемиологическая диагности­ ка — это распознавание заболеваемости и состояния здоровья населения. Постановка эпидемиологического диагноза позво­ ляет определить адекватный объем профилактических, проти­ воэпидемических мероприятий в сложившейся эпидемиологи­ ческой ситуации.

Алгоритм эпидемиологической диагностики приведен на схеме 3.1.

Основной задачей эпидемиологических исследований является

63

Схем а 3.2. ТИПЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Тип исследования

Эпидемиологическое наблюдение (обсервационное исследование)

-Описательно-оценочное (дескриптивное)

—скрининг

—эпидемиологическое обследование очага '— статистическое наблюдение

Аналитическое

— исследование типа "случай — контроль" 1— когортное исследование

Эпидемиологический эксперимент рандомизированные контролируемые испытания (клинические) полевые испытания испытания в коммунальных условиях

Математическое моделирование описательная модель вероятностная модель

изучение частоты возникновения различных заболеваний. Пока­ затели частоты заболеваний определяют и вычисляют различ­ ным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни. Пока­ затели распространенности (prevalence) демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определен­ ный момент времени. Показатели заболеваемости (incidence), напротив, отражают частоту возникновения новых случаев бо­ лезни в течение какого-либо периода времени.

Для решения задач по изучению распространенности забо­ леваний (инцидентности, превалентности) проводят эпиде­ миологические исследования, которые можно разделить на две группы: наблюдательные (дескриптивные, обсервацион­ ные исследования) и экспериментальные, предусматриваю­ щие вмешательство в изучаемый процесс (схема 3.2).

64

С х е м а 3.3. СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Типы скрининга

Массовый

охватывает все население

Целенаправленный

проводится в отдельных группах населения, подверженных воз­ действию определенного фактора риска

Многопрофильный, многостадийный

предусматривает одномоментное использование различных скрининговых тестов

Поисковый ("оппортунистический")

распространяется на пациентов, обратившихся за медицинской помощью

Метод эпидемиологического наблюдения и обследования

возник в давние времена, когда врач для изучения больного и эпидемий не имел ничего, кроме возможности наблюдать и анализировать собираемые при этом данные. Однако по мере развития медицинской науки происходило обогащение, со­ вершенствование и дифференцирование приемов эпидемио­ логического обследования и наблюдения.

Решающим условием успеха эпидемиологического обследо­ вания являются методичность и систематичность, построчен­ ные на логическом переходе от общего к частному.

Эпидемиологическое наблюдение не предусматривает вме­ шательства в естественный ход событий и включает описа­ тельно-оценочные и аналитические исследования, причем не­ редко их применяют в комплексе. Эти эпидемиологические исследования — лишь первая ступень в изучении, например, характера эпидемиологической ситуации на определенной территории, среди отдельных возрастных групп населения с учетом временного фактора.

Основными компонентами описательно-оценочного иссле­ дования являются скрининг — одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) насе­ ления и эпидемиологическое обследование эпидемического очага. Скрининг — массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекаю­ щих заболеваний или других состояний (факторов риска буду­ щих заболеваний). Скрининговые исследования обычно вы-

65

полняют с использованием недорогостоящих, простых в ис­ полнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имею­ щих и не имеющих заболевание. На схеме 3.3 приведены ти­ пы используемых скрининговых исследований.

Критериями достоверности скринингового теста являются его чувствительность и специфичность, которые рассчитыва­ ют с помощью четырехпольной таблицы (табл.3.1).

Примечание, а — число истинно положительных результатов, b — число ложноположительных результатов, с — число ложноотрицательных ре­ зультатов, d — число истинно отрицательных результатов.

Чувствительность (вероятность положительного результата у лиц с дан­ ной патологией) — а/(а + с).

Специфичность (вероятность отрицательного результата у лиц без патоло­ гии) - d/(b+d).

Положительное прогностическое значение (вероятность наличия патологии

при положительном результате теста) — а/(а + Ь).

Отрицательное прогностическое значение (вероятность отсутствия патоло­

гии при отрицательном результате теста) — d/(c + d).

Скрининг обычно не является диагностической процеду­ рой, и после него требуется проведение соответствующих об­ следований и лечения.

Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования

оценивают пораженность какой-либо болезнью, часто их на­ зывают исследованиями на пораженность, т. е. определяют число случаев болезни в группе населения в определенный период времени.

Эпидемиологическое обследование (эпидобследование) — спо­ соб изучения эпидемического очага, используемый для уста­ новления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его пере­ дачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения.

Завершается эпидемиологическое обследование эпидеми­ ческого очага оперативным эпидемиологическим диагностирова­ нием с целью разработки решений о характере, объеме и так­ тике проведения необходимых противоэпидемических меро­ приятий, направленных на ограничение и ликвидацию воз­ никшего очага.

66

Определяя особенности распределения заболеваний во време­ ни по территории и группам населения, описательно-оценочные исследования позволяют перейти к следующему этапу эпидемио­ логических аналитических исследований, которые дают возмож­ ность выявить причинно-следственные связи между состоянием, например, здоровья и факторами риска, определяющими разви­ тие инфекционного и(или) патологического процесса.

Под статистическим наблюдением в эпидемиологии пони­ мают научно организованный сбор (по единой программе) и обработку данных, например, о проявлениях эпидемического процесса конкретной инфекционной болезни. Этот метод ис­ пользуют в эпидемиологии для количественного изучения ин­ фекционной заболеваемости, деятельности лечебно-профи­ лактических учреждений, а также для оценки эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических ме­ роприятий. Статистический метод применяют всегда в сочета­ нии с другими методами, он часто носит вспомогательный ха­ рактер, т. е. служит для обработки материалов, полученных в результате эпидемиологических исследований. Так как многие факторы (детерминанты) эпидемического процесса часто не поддаются строгому учету и контролю и имеют иногда слу­ чайный характер, использование приемов математической статистики при обработке и интерпретации результатов иссле­ дований позволяет извлечь максимум информации и оценить степень ее достоверности.

Статистическая обработка собранного материала позволяет сделать ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференцированной форме по отдельным группам явлений позволяют судить о развитии эпидемического процесса по территории, среди разных групп населения и во времени. Ста­ тистические материалы обычно даются в числовых (абсолют­ ных или относительных) выражениях и могут быть демонстра­ тивны, представлены в виде цифровых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений, диаграмм, карто­ грамм и т. д. Первичным материалом для статистического изучения эпидемического процесса служит материал учета и обследования каждого отдельного случая заболевания.

Сбор материала проводят методом сплошного или частич­ ного (выборочного) обследования. При сплошном обследовании наблюдениями охватывают все отдельные единицы, входящие в состав изучаемой совокупности. Оно необходимо тогда, ко­ гда требуется установить абсолютные размеры явления, на­ пример общую численность населения данной территории, общее число больных той или иной болезнью и т. д. Сплош­ ное наблюдение дает более полное представление об изучае­ мом явлении, однако его организация сложна. Для того чтобы правильно судить о какой-либо совокупности единиц, напри­ мер об особенностях заболеваний шигеллезом в городе, нет

67

необходимости обследовать всех больных, пребывавших в том регионе во время эпидемии. Достаточно изучить определен­ ную группу больных, а затем полученные результаты перене­ сти на всю совокупность больных шигеллезом. Это достигает­ ся путем проведения случайной (механической) выборки или методом топологической выборки, при котором действует за­ кон больших чисел, отражающий закономерности распределе­ ния случайных величин.

Одним из методов частичного наблюдения является "гнездо­ вое" обследование. В этом случае на определенной террито­ рии отбирают "гнезда", наиболее типичные для данной мест­ ности, и в них проводят либо сплошное, либо выборочное на­ блюдение (обследование).

Таким образом, статистическое наблюдение является од­ ним из методов изучения закономерностей проявления эпиде­ мического процесса с использованием обобщенных количест­ венных показателей (например, интенсивных, экстенсивных, стандартизованных, показателей наглядности и др.).

Основными аналитическими исследованиями в эпидемиоло­ гии являются исследования типа "случай — контроль" и когортные исследования.

Исследования "случай — контроль" относительно просты в выполнении и не требуют значительных материальных затрат.

При исследовании "случай — контроль" группу заболевших (опытная) сравнивают с контрольной (референтная), в кото­ рой заболевших не было, в отношении возможной причины

болезни.

Исследования "случай—контроль" начинают с формирова­ ния опытной и контрольной групп, при этом собирают дан­ ные за несколько фиксированных моментов времени, т. е. это продольное исследование, причем оно может носить характер ретроспективного, если исследователь прослеживает ход со­ бытий в обратном направлении — от развития болезни до воз­ можной причины ее возникновения, и проспективным, если анализируют данные, сбор которых все еще продолжается. При сравнении частоты возникновения болезней можно рас­ считать вероятность воздействия какого-либо фактора. Одним из важнейших условий при проведении исследований "слу­ чай—контроль" является репрезентативность опытной и кон­ трольной групп, т. е. опытная группа должна отражать состоя­ ние всех больных с данной патологией в изучаемом населе­ нии, а контрольная, как и опытная, — принадлежность взятых под наблюдение людей к какой-либо определенной группе (например, лица определенного возраста, профессии, пола, подвергавшиеся или не подвергавшиеся риску заражения и т. п.). Исследуемые группы должны быть равноценными по всем признакам, кроме изучаемого, т. е. фактора, который рассматривается в качестве причины болезни (фактор риска).

68

С х е м а 3.4. ИССЛЕДОВАНИЕ "СЛУЧАЙ — КОНТРОЛЬ"

Вектор времени

Временное направление исследования

Важным моментом в исследованиях "случай — контроль" является возможно более точное определение сроков начала и продолжительности воздействия фактора риска на заболевших и лиц контрольной группы, что осуществляют с помощью оп­ роса больных и здоровых, их родственников или друзей, а также путем анализа соответствующей документации. В неко­ торых случаях для этих целей используют биохимические, им­ мунологические и другие данные лабораторных и инструмен­ тальных исследований. В качестве примера приведено иссле­ дование по установлению связи между заболеванием красну­ хой беременных женщин и появлением врожденных уродств (СВК-синдром). На схеме 3.4 показана принципиальная по­ следовательность планирования и проведения такого исследо­ вания.

Количественная оценка связи между воздействием фактора риска и развитием болезни в исследовании "случай—кон­ троль" определяется путем вычисления показателя риска. Этот показатель, называемый отношением шансов, рассчитывают

69

Отношение шансов = Упрощенно:

как шанс наличия воздействия в опытной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля. Для этого используют четырехпольную таблицу (табл.3.2).

Если показатель в группе подвергшихся воздействию оце­ ниваемого фактора риска (в данном случае заболевание крас­ нухой) существенно выше, чем в группе, не подвергавшихся этому воздействию, то можно признать роль исследуемого фактора риска как причинного в возникновении заболеваний и/или патологии (в рассматриваемом примере увеличение ве­ роятности СВК-синдрома у ребенка, рожденного женщиной, переболевшей во время беременности краснухой).

Когортное исследование обычно осуществляют для оценки отдаленных последствий заболеваемости, т. е. проводят срав­ нение интенсивных показателей заболеваемости в наблюдае­ мых группах с учетом воздействия фактора риска, который потенциально определяет регистрируемую патологию (бо­ лезнь). Под когортой понимают группу лиц, изначально объ­ единенных каким-либо общим признаком (например, здоро­ вые люди или больные на определенной стадии заболевания) и наблюдаемых в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что*с ними произойдет в дальнейшем.

Таким образом, когортные исследования длятся во време­ ни, что позволяет проследить действие фактора риска, т. е. предусматривается сбор данных (например, регистрируют все новые случае заболевания) за разные периоды времени. В свя­ зи с этим когортные исследования относят к продольным. Их называют проспективными, так как имеется в виду, что груп­ па, сформированная в настоящее время, будет прослежена и в будущем. В то же время эти исследования могут быть и ретро­ спективными, если проводят оценку изучаемого фактора риска на исторической когорте, когда группа наблюдения сформи­ рована на основе ретроспективы.

70