Пособия / 1 часть_240314_140923

1

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Черепные нервы иннервируют глазные, лицевые и глотательные мыш¬цы. Причиной двигательных нарушений мышц, иннервируемых черепными нервами, могут быть поражения периферического или центрального дви¬гательного нейрона.

I пара - обонятельный нерв. Большого практического значения исследо¬вание этого нерва у детей раннего возраста не имеет. Для исследования обоняния используют ароматические вещества: духи, валериану и др. От¬ветная реакция у новорождённых и грудных детей изменение мимики на лице. Более ПОСТОЯННОЙ эта реакция бывает с 3-4 мес. При исследовании детей 2-3 лет необходимо прежде установить контакт с ребёнком, а потом приступать к обследованию. Снижение обоняния (гипосмия) может быть врождённым. Временное снижение обоняния может быть связано с воспалением слизистой оболочки носа.

II пара - зрительный нерв

Новорождённый на яркий свет поворачивает глаза и голову к источнику света. У ребёнка грудного возраста представление о зрении даёт наблюдение за ним. Отсутствие визуального, слежения у детей грудного возраста, беспорядочные движения глазных яблок и отсутствие какой-либо, реакции, на яркий свет указывает, на тяжёлые, нарушения зрения. У старших детей, остроту зрения проверяют стандартными методами. Дети старшего возраста при нарушении зрения, как правило, подходят к предметам близко и поднося их к глазам. Одностороннее нарушение зрения остаётся часто незамеченным даже у детей школьного возраста, его обнаруживают случайно при профилактическом осмотре. Большое значение имеет исследование глазного дна. У грудных детей наблюдается бледность сосков зрительных нервов. Также выглядит глазное дно и у недоношенных новорождённых. У новорожденных нередки мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке при отсутствии внутричерепных кровоизлияний. При наличии изменений на глазном дне по типу хорио-ретинита, пороков развития глаза, как правило, предполагает наличие какого-то заболевания у ребёнка и необходимость его, клинического обследования.

III,IV,VI пары - глазодвигательные нервы

Глазодвигательный блоковый и отводящий нервы обеспечивают движения глазных яблок. Врач смотрит за положением глаз в покое. У новорождённых и грудных детей нередко отмечается физиологическое небольшое сходящееся косоглазие, которое с возрастом исчезает. Следить за яркими предметами новорождённый начинает в 9-10 дней, при этом голову он не поворачивает, сочетанный поворот головы и глаз за предметом наблюдается к 1 мес. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная у детей раннего возраста проверяется легко. В то же время конвергенцию и аккомодацию обычно проверить невозможно, так как ребенок не выполняет необходимые пробы. У новорождённых в норме в течение 2-х недель может наблюдаться симптом заходящего солнца. При этом симптоме наблюдается отклонение глаз вниз с парезом взора вверх. После 2-х недель этот симптом и симптом Грефе, при котором видна полоска между радужной оболочкой и верхним веком, могут свидетельствовать о внутричерепной гипертензии. Феномен кукольных глаз - это Б ответ, на вращение головы ребёнка происходит отклонение глаз в противоположную сторону. Данный симптом

может быть положительным у здоровых новорождённых и при патологий - нарушениях зрения, коме. У новорождённых может наблюдаться спонтанный нистагм, быстро истощающийся. Врождённый нистагм отличается маятникообразными движениями в покое и хаотическими подёргиваниями при отведении глазных яблок в стороны. Он сочетается обычно с понижением остроты зрения. Сходящееся косоглазие может быть связано с вовлечением в патологический процесс отводящего нерва. Расходящееся косоглазие наблюдается при поражении глазодвигательного нерва или его ядер. Оно чаще одностороннее, сопровождается птозом, мидриазом, экзофтальмом. Причинами косоглазия являются врожденные и приобретённые заболевания нервной системы. Парезы взора обусловлены поражением ствола мозга или коркового центра взора. У детей раннего возраста парезы взора чаще всего бывают врождёнными. При повреждении ствола мозга глаза отклонены в сторону противоположную очагу. При локализации очага в коре головного мозга глаза отклонены в сторону поражения. Парез взора вверх свидетельствует о поражении четверохолмия, парез взора вниз - о поражении в области сильвиева водопровода.

V пара - тройничный нерв

Исследуют роговичный и конъюнктивальные рефлексы. Проверяют различные виды чувствительности на лице, пальпируют точки выхода тройничного нерва. Оценку двигательной порции тройничного нерва дают по тому как ребёнок ест, сосёт, открывает рот. Поражение двигательной порции тройничного нерва сопровождается затруднением сосания, молоко выливается изо рта, отклонением челюсти, в парализованную сторону.

У детей 2-3 лет можно выявить атрофию и слабость жевательных мышц на стороне поражения, снижение нижнечелюстного рефлекса.

VII пара - лицевой нерв

Поражение лицевого нерва у новорождённых и грудных детей сопровождается ассиметричной мимикой лица во время сосания, крика, улыбки, а также на основании рефлексов, при осуществлении которых участвует мимическая мускулатура (корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, сосательный, хоботковый). У новорождённых и детей до 2 лёт это можно заметить при плаче. У детей 2-8 лет проверяют как они выполняют мимические движения, нахмуривают брови, наморщивают лоб, закрывают глаза, надувают щёки. При центральном поранини лицевого нерва мышцы верхней части лица не изменены, сохраняется способность наморщивать лоб, а паралич лицевых мышц ограничивается лишь нижней половиной лица. В нижней трети лица определяется сглаженность носогубной складки, а при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону. Диагносцировать центральный парез лицевого нерва у новорожденных и грудных детей сложно из-за легкой асимметрии носогубных складок. При периферическом параличе лицевого нерва на стороне поражения нарушаются все мимические движении как верхней, так и нижней части лица. Поражение нерва в фаллопиевом канале выше отхождения большого поверхностного каменистого нерва сопровождается сухостью глаза, ниже его отхождения - усиленным слезотечением. Периферический парез лицевого нерва может быть следствием аномалии развития ядра лицевого нерва (синдром Мебиуса), врождённой узости фаллопиевого канала. В таких случаях он выражен с рождения и нередко сочетается с аномалиями развития (недоразвитие ушной раковины, слухового прохода). Периферический парез лицевого нерва у новорожденных

может быть вследствие родовой тра¬вмы и воспалительных процессов. В возрасте 1-3 лет причинами перифе¬рического пареза лицевого нерва могут быть переохлаждение, инфекцион¬ные заболевания, черепно-мозговые травмы.

VIII пара - предверно-улитковый нерв

В первые месяцы жизни остроту слуха можно определить лишь приблизительно. У маленьких детей реакция на звук проявляется вздрагиванием и замиранием. В 7-8 недель ребёнок поворачивает глаза в направлении звука, поворот головы и глаз в направлении звука появляется с 3-4 мес. Отсутствие реакции на звуки у маленького ребёнка свидетельствует о нарушениях слуха. Эту патологию легко спутать с невнимательностью умственно отсталых детей. У старших детей, острота слуха проверяется шепотной речью на расстоянии 5 м, аудиметрией. Частичная потеря, слуха может проявляться отсутствием речи или её недоразвитием. Вестибулярные нарушения у детей встречаются редко, но о них следует подумать, если ребёнка беспокоят приступы головокружения, пошатывания и рвоты. Вестибулярные функции оцениваются вращательной пробой. В норме у здорового ребёнка наблюдается отведение глаз в сторону вращения и нистагм. При прекращении вращения нистагм изменяется в обратную сторону.

IX,X - языкоглоточный и блуждающий нервы

Смотрят на положение и подвижность мягкого нёба, обращают внима¬ние на фонацию, сосание, глотание. При поражении мышц мягкого нёба, глотки, гортани происходит нарушение глотания, жидкая пища попадает в нос. Нарушение Функций этих нервов, сопровождается снижением рефлексов: глоточного, и нёбного. При парезе двигательной порции нервов язычок отклоняется в здоровую сторону, пораженная сторона мягкого нёба провисает. Поражение блуждающего нерва проявляется в попёрхивании, изменении тембра голоса, нарушении деятельности сердца. Нарушение вкуса, отмечается в области корня языка при поражении языкоглоточного нерва.

При поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер развивается бульбарный паралич. При нём наступает парез или паралич мягкого нёба, нарушение сосания, глотания, фонации.

Ребёнок попёрхивается, жидкая пища выливается из носа, нёбный и глоточный рефлексы отсутствуют или снижены, голос тихий и с носовым оттенком. В мышцах языка наблюдается атрофия, фибриллярные подёргивания. Одностороннее поражение вызывает свисание мягкого нёба на стороне поражения. При фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. Бульбарный паралич наблюдается при поражении продолговатого мозга (эн¬цефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы, полиомиелит).

Псевдобульбарныи паралич развивается при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей. Симптомы псевдобульбарного паралича это расстройство фонации, сосания, глотания. Но в отличие от бульбарного при псевдобульбарном параличе усилены рефлексы орального автоматизма, нет атрофии и фибриллярных подёргиваний в мышцах языка. Псевдобулъбарныи паралич возникает при асфиксии, внутричерепной родовой травме, энцефалитах, дегенеративных заболеваниях мозга и др.

XI пара - добавочный нерв

Этот нерв иннервирует грудйно-ключично-сосцевидную и трапецевидную мышцы. При поражении этого нерва, С1-С2 -сегментов спинного мозга и корешков могут быть атрофии этих мышц, нарушаться движения головы, развиться кривошея, поднятие плеча выше горизонтали на стороне поражения затруднено, плечо опущено. Причиной таких нарушений чаще всего является родовая травма.

XII пара – подъязычный нерв

Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. При проверке функций этого нерва необходимо чтобы ребёнок открыл рот. При поражении подъязычного нерва или его ядра можно увидеть атрофию языка и фибриллярные подёргивания на стороне поражения, язык также смещён в сторону поражения. Фибриллярные подёргивания языка всё-таки более характерны для поражения ядра подъязычного нерва. У ребёнка при поражении этого нерва может также нарушаться сосание, глотание и речь, При поражении коры или кортико-нуклеарного пути язык отклоняется в сторону пораженного нерва, но атрофии языка не наблюдается, возможны нарушения речи (дизартрия).

2

Зрительный анализатор.

Чувствительный. Функция – восприятие и передача световых раздражений. Зрительный анализатор обслуживается двумя системами: непосредственный прием, переработка и анализ световых раздражителей – зрительный нерв. Техническое обслуживание движений глазных яблок, изменение формы хрусталика, зрачковая реакция, бинокулярное зрение – глазодвигательные нервы.

Ход зрительного пути: Рецептором зрительных импульсов является сетчатка глаза. Она представляет собой «участок мозга, вынесенный на периферию». В ней заложена цепочка из 3х периферических нейронов зрительного пути:

1й – зрительные клетки, фоторецепторы со своеобразными дендритами в виде палочек ч/б и колбочек - цв. Основное количество колбочек в желтом пятне, причем аксон каждой колбочки образует синапс с отдельной биполярной клеткой. Желтое пятно – место наиболее острого зрения в сетчатке.

2й – биполярные клетки,

3йганглиозные клетки. Совокупность аксонов (около 1 млн) ганглиозных клеток образуют зрительный нерв.

Видимое при офтальмоскопии начало зрительного нерва называют его диском. В ЗН сохраняется определенный ретинопатический порядок (например, латеральные волокна ЗН от латеральных участков сетчатки), Поскольку изображение в сетчатке перевернутое, как в фотоаппарате, в наружных отделах сетчатки представлены внутренние поля зрения.

Из глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через зрительный канал. Кпереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест – хиазма оптикум: перекрещиваются волокна идущие от медиальных (носовых) половин сетчатки, волокна от латеральных (височных) половин идут по своей стороне. Перекрещенные волокна (из контрлатерального галаз) объединяются с неперекрещенными волокнами из ипсилатерального глаза и образуют зрительный тракт. Физиологическое значение

– обеспечение бинокулярного зрения (в каждом пути представлены волокна от одноименных половин сетчатки каждого глаза – в

правом тракте от правых половин, в левом – от левых). Т.о. зрительный нерв и тракт образованы аксонами III н. 4й нейрон располагается в латеральном коленчатом теле, верхних холмиках четверохолмия и в задних ядрах зрительного бугра. Первичным зрительным подкорковыймцентром считают латеральное коленчатое тело. Таламус – в медиальные ядра, интегративный центр ЭПС, лимбическая, гипоталамус). В холмики – участвуют в обеспечении зрачкового рефлекса и рефлекторных движений глазных яблок в ответ на световые раздражители, согласованных движений глаз и головы, туловища, конечностей. Имеет связи с добавочным ядром III н своей и противоположной стороны, двигательными ядрами глазодвигательных нервов, промежуточным ядром, интегративным центром верхних холмиков, РФ. Аксоны 4го н. ко вторичным центрам зрения в коре затылочной доли образуют пучок Грациоле. Корковая зона зрения (17 поле) располагается в области верхнего и нижнего краев шпорной борозды на медиальной

поверхности затылочной доли. Верхний край этой борозды принадлежит клину, нижний – язычной извилине. В зрительном тракте правой стороны идут волокна от правых половин обеих сетчаток, а в левом тракте – от обеих левых. Верхняя половина сетчатки проецируется ко всему этому пути сверху, а нижняя снизу. Проводники от верхней половины сетчатки заканчиваются в клине, а от нижней – в язычной извилине, в глубине – от желтого пятна. Вторичное корковое поле -18, аналитико-синтетические зрительные функции.

Методы исследования: Острота зрения (амблиопия, амаврозпоражение сетчатки или ЗН). Поля зрения (гемианопсия, гемихроматопсия, положительная скотома – сетчатка ЗН, отрицательная скотома – кора, трубчатое=центральное зрение ;– поражение сетчатки, ЗН, ЗТ, коры). Глазное дно (офтальмоскопия. Неврит, атрофия, застойный сосок). Цветоощущение (таблицы; дальтонизм, полная цветовая слепота, гемихроматопсия, ахроматопсия, протанопия, дейтеранопия, тританопия).

Симптомы поражения зрительного пути:

Поражение зрительного нерва приводит к амблиопии или амаврозу на стороне поражения с утратой зрачковой реакции на свет. При частичном поражении ЗН или сетчатки может возникать выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает как пятно затемнения «+» центральной скотомой. При страдании коры затылочной доли также может появиться в поле зрения пятно невидения, но больные этого дефекта не замечают «-» центральная скотома. Преходящая слепота (ТМС). Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны. Атрофия макулярных волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться ч ухудшением центрального зрения, периферическое зрение остается сохранным. При повреждении периферических волокон зрительных нервов острота зрения сохраняется, но сужаются поля периферического зрения.

Поражение хиазмы: полное разрушение хиазмы – двусторонний амавроз. Частичное – гетеронимные гемианопсии. Патологический процесс поражает центральные ее отделы, где проходят перекрещивающиеся волокна от внутренних половин сетчатки, тогда

выпадают височные половины полей зрения – битемпоральная гемианопсия (феномен шор). Реже поражение только наружных участков хиазмы – выключатся проводники от наружных половин сетчатки обоих глаз, что приводит к выпадению носовых половин полей зрения – биназальная гемианопсия. Чаще с одной стороны. При неполном сдавлении хиазмы со всех сторон возникает концентрическое сужение полей зрения.

Поражение зрительного тракта и латерального коленчатого тела вызывает одностороннюю (гомонимную) гемианопсию-

трактусовая. Характерны атрофия ДЗН, утрата реакции зрачка на свет со стороны слепых половин сетчатки (трудно исследовать),

асимметрия дефектов полей зрения. Поражение зрительной лучистости Грациоле в области внутренней сумки или коры теменно-височно-затылочной доли – гомонимная гемианопсия (центральная гемианопсия). Атрофии зрительного нерва нет, сохранена гемианоптическая реакция зрачка на свет, дефекты полей зрения симметричные. При поражении височной доли (петля Мейера) -верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, при поражении глубинных отделов теменной доли нижнеквадрантную гемианопсию.

При поражении всей медиальной поверхности затылочной доли зрение сохраняется лишь в центральных участках полей зрения (трубчатое зрение.) Это объясняется тем, что макулярное зрение имеет двустороннюю иннервацию, оканчивается в глубине шпорной борозды и кровоснабжается из двух сосудистых бассейнов. Верхний край шпорной борозды, язычная извилина - верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, нижний край, клин затылочной доли - нижнеквадрантная гемианопсия.

+Могут быть гемианопсические галлюцинации вследствие автоматичпеской работы нейронов из-за их деафферентации. Раздражение медиальной поверхности затылочной доли – контрлатерально – фотомы, латеральной – сложные зрительные галлюцинации (макро и микропсия, метаморфопсия). При повреждении латеральных отделов, поля 18-19 – зрительная агнозия, алексия, акалькулия, отрицательная скотома, утрата рефлекторных движений глаз ?, ахроматопсия, монохроматопсия – интоксикация наперстянкой, кровоизлияние в макуляпрную зону.

3

Глазодвигательные черепные нервы (III, IV, VI): анатомия, функции, симптомы поражения, методика исследования.

III пара – глазодвигательный нерв

Ядра глазодвигательного нерва располагаются в ножках мозга, на уровне передних бугров четверохолмия. Ядра состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна, иннервирующие поперечнополосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко). Поперечнополосатые мышцы полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз, принимают участие в реакции конвергенции, поднимают верхнее веко. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза, суживающей зрачок (парасимпатическая иннервация глаза). Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят

парасимпатические волокна для цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию. Глазодвигательный нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель.

При поражении этого нерва развиваются птоз (опущение верхнего века), расходящееся косоглазие (возникает вследствие "перетягивания" глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов), мидриаз (расширение зрачка), диплопия

(двоение), паралич аккомодации, нарушение конвергенции, экзофтальм (выстояние глаза из орбиты) - результат атонии парализованных мышц глаза.

Iy пара – блоковой нерв

Двигательный нерв иннервирует только одну верхнюю косую мышцу, которая ведет глазное яблоко книзу и кнаружи. Ядро расположено на дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. При изолированном поражении блокового нерва возникает сходящееся косоглазие и двоение при взгляде под ноги, когда больной идет вниз по лестнице.

Yi пара –отводящий нерв.

Двигательный нерв иннервирует наружную прямую мышцу, которая ведет глаз кнаружи. Ядро расположено в варолиевом мосту. При поражении этого нерва развивается сходящееся косоглазие – глазное яблоко поворачивается кнутри и двоение усиливается в сторону поражения.

Задний продольный пучок обеспечивает ассоциативные связи между III, IY, YI нервами и обеспечивает содружественное движение глазных яблок.

При полном параличе III, IY, YI пар нервов движения глазного яблока отсутствуют - тотальная офтальмоплегия. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается выпадение функций только внутренних мышц - офтальмоплегия внутренняя. При поражении только наружных крупноклеточных ядер - наружная офтальмоплегия.

4

Тройничный нерв (анатомия, методы исследования, симптомы поражения).

Анатомия. Смешанный нерв из чувствительных (преобладают) и двигательных волокон

Чувствительные ядра:

1) верхнее чувствительное ядро тройничного нерва лежит в мосту кнаружи и кзади от двигательного ядра тройничного нерва, в нем оканчиваются волокна чувствительного корешка, идущие от тройничного узла

2)ядро спинномозгового пути тройничного нерва расположено в задних отделах продолговатого мозга, доходит до верхних шейных сегментов спинного мозга на месте студенистого вещества заднего рога, имеет вытянутую форму

3)ядро среднемозгового пути тройничного нерва идет вдоль моста и среднего мозга до задней белой спайки.

В верхнем чувствительном ядре оканчиваются волокна тактильной и суставно-мышечной чувствительности, в ядре спинномозгового тракта — болевой и температурной, функциональная роль ядра среднемозгового тракта до сих пор в достаточной мере не выяснена.

Двигательное ядро лежит в дорсолатеральном отделе покрышки моста кпереди от ядра отводящего нерва. В нем начинается двигательный корешок. Выйдя из моста в области передненаружной его поверхности, он идет к тройничному узлу, обогнув который, присоединяется к III ветви нерва и в ее составе направляется к жевательной мускулатуре.

Периферические чувствительные нейроны ТН расположены в тройничном узле, лежащем на передневерхней поверхности верхушки пирамиды височной кости. Центральные отростки этих нейронов образуют чувствительный корешок ТН, который идет к мосту, и, проникнув в него, оканчивается в чувствительных ядрах. В тройничный узел входят три ветви ТН, начинающиеся на периферии: в коже лица, слизистой век, глаз, придаточных пазух носа, полости носа и рта и т.д.

1-ая ветвь - глазной нерв, выйдя из передневерхнего отдела тройничного узла, идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в полость глазницы, вступая в нее, глазной нерв делится на три ветви.

А). лобный нерв - непосредственное продолжение ствола глазного нерва. Иннервирует конъюнктиву, кожу верхнего века, лба, волосистой части головы до темени и корня волос. Вступив в полость глазницы, лобный нерв делится на две ветви: надглазничную и надблоковую. Надглазничный нерв - продолжение лобного нерва. Через надорбитальную вырезку он выходит из черепа и заканчивается в коже лба и темени, а также иннервирует верхнее веко. Надблоковый нерв иннервирует кожу лба и верхнего века, а также его слизистую.

Б). слезный нерв иннервирует слезную железу, кожу и слизистую оболочку наружного отдела глазного яблока и верхнего века.

В). носоресничный нерв иннервирует переднюю часть носовой полости, глазное яблоко, кожу внутреннего угла глаза угла глаза, конъюнктиву и слезный мешок. От носоресничного нерва в полости глазницы отходят веточки к ресничному узлу, глазному яблоку, к слизистой оболочке лобной пазухи и передним ячейкам решетчатой кости.

2-ая ветвь - верхнечелюстной нерв - отходит от тройничного узла кнаружи от глазного нерва. Через круглое отверстие выходит из полости черепа и вступает в крылонебную ямку, затем идет в подглазничный канал и через подглазничное отверстие выходит на лицо, где распадается на многочисленные ветви, образуя малую «гусиную лапку». Верхнечелюстной нерв иннервирует твердую оболочку головного мозга, средней черепной ямки, кожу переднего отдела височной области, щеки, нижнего века, крыльев носа, слизистую

оболочку твердого неба, раковин, перегородки носа, миндалин, гайморовой полости, пазухи решетчатой кости, верхних десен, верхние зубы и др.

3-я ветвь– нижнечелюстной нерв– образована чувствительными волокнами тройничного узла и двигательным корешком тройничного нерва. Выйдя из полости черепа через овальное отверстие он вступает в подвисочную ямку, а затем делится на ветви. Двигательный корешок интернирует височную мышцу, жевательную мышцу, а также медиальную и латеральную крыловидные мышцы. Первые поднимают нижнюю челюсть вверх, две последние при одновременном сокращении выдвигают ее вперед, а при одностороннем сокращении смещают в противоположную сторону. Помимо этого, двигательная порция иннервирует мышцы, напрягающие дно рта и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва иннервирует нижнечелюстной сустав, околоушную железу, кожу ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанную перепонку, нижние зубы, кожу нижней челюсти и нижней губы, слизистую ее, дна рта и десны, а также языка и подъязычную железу.

Различают два типа чувствительной иннервации кожи лица: периферический и сегментарный. Наружные отделы щечной области лица иннервируют каудальные отделы чувствительных ядер тройничного нерва, а центральные (оральные) — оральные отделы этих ядер (сегментарная иннервация).

Симптомы поражения.

а) одностороннее поражение двигательных ядер или малой порции тройничного нерва - паралич или парез жевательной мускулатуры на стороне поражения; западение в височной области (атрофия височной мышцы) и в области угла нижней челюсти (атрофия жевательной мышцы); пальпаторно уменьшение напряженности этих мышц при жевании; при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного нерва.

б) двустороннее поражение двигательного корешка тройничного нерва: паралич жевательных мышц, отвисание нижней челюсти, снижение или исчезновение нижнечелюстного рефлекса.

Т.к. двигательное ядро тройничного нерва связано с обеими полушариями головного мозга, то одностороннее надъядерное поражение центрального двигательного нейрона не вызывает существенных нарушений акта жевания.

в) повреждение ядра спинномозгового пути: расстройство болевой и температурной чувствительности в виде концентрических зон (сегментарный, или ядерный, тип): при разрушении каудального отдела ядра утрачивается чувствительность в самых наружных отделах лица, при повреждении орального — в центральных (оральных) отделах его. Тактильная чувствительность при этом обычно сохраняется.

г) поражение тройничного узла: боли, расстройства чувствительности и трофики в зоне иннервации всех ветвей тройничного нерва.

д) раздражение тройничного нерва или его ветвей: приступообразные боли в зоне его иннервации, сопровождающиеся непроизвольным сокращением мимической, а иногда жевательной мускулатуры (болевой тик), слезотечением, нарушением потоотделения и гиперемией отдельных участков или всей половины лица; между приступами - болезненность в местах выхода тройничного нерва.

Методы исследования.

Для оценки состояния тройничного нерва исследуют жевательную мускулатуру и все виды чувствительности на лице: осматривают и ощупывают височную и жевательные мышцы, предлагают больному крепко сжать зубы, открыть рот, подвигать нижней челюстью в стороны.

Чувствительность исследуется с помощью иголки, ватки и пробирок, наполненных холодной и теплой водой, которыми поочередно прикасаются к участкам кожи, иннервируемым различными ветвями тройничного нерва; так же проверяется чувствительность оральных и каудальных отделов лица.

5

Бульбарный и псевдобульбарный паралич.

+Бульбарный синдром Характеризуется периферическим параличом так называемой бульбарной мускулатуры, иннервируемой IX, X, XI и XII черепными нервами, что обусловливает возникновение дисфонии, афонии, дизартрии, поперхивания во время еды, попадание жидкой пищи в нос через носоглотку. Наблюдается опущение мягкого неба и отсутствие его движений при произнесении звуков, речь с носовым оттенком, иногда отклонение язычка в сторону, паралич голосовых связок, мышц языка с атрофией их и фибриллярными подергиваниями. Отсутствуют глоточный, небный и чихательный рефлексы, отмечается кашель при еде, рвота, икота, расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Псевдобульбарный синдром характеризуется расстройствами глотания, фонации, артикуляции речи и нередко нарушением мимики. Рефлексы, связанные со стволом мозга, не только сохранены, но и патологически повышены. Для псевдобульбарного синдрома характерно наличие псевдобульбарных рефлексов (автоматические непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое или иное раздражение участков кожи.). Обращают на себя внимание насильственный смех и плач, и также прогрессирующее снижение психической активности. Таким образом, псовдобульбарный синдром

— это центральный паралич (парез) мышц, участвующих в процессах глотания, фонации и артикуляции речи, который обусловлен перерывом центральных путей, идущих от двигательных центров коры к ядрам нервов. Чаще всего он вызывается сосудистыми поражениями с очагами размягчения в обоих полушариях головного мозга. Причиной синдрома могут быть воспалительные или опухолевые процессы в головном мозгу.