Пособия / 1 часть_240314_140923

23

В неонатальном периоде отмечаются дальнейший рост нервной ткани, усиление процессов миелинизации нервных волокон, дифференцировки нейрофибрилл, совершенствование механизмов проницаемости клеточных мембран, повышение возбудимости нейронов, развитие их шипикового аппарата, установление ассоциативных связей, что в итоге приводит к постепенному совершенствованию базовых нейродинамических процессов.

У новорожденных спинной мозг, структуры ствола мозга, бледное ядро, зрительный бугор развиты в целом хорошо. Красное ядро, красноядерно-спинномозговой путь миелинизированы.

Как известно, корковой частью двигательного анализатора являются поля 4 и 6. К моменту рождения эти поля развиты недостаточно.

+Созревание структур ЦНС усиливается гормонами щитовидной железы. Стимулирующая роль в ходе созревания и функционального становления ЦНС отводится афферентным потокам импульсов, поступающих в структуры мозга из внешней среды.

Всю совокупность рефлексов новорожденного целесообразно разделить на следующие пять групп:

1.Пищевые: сосательный и глотательный рефлексы появляются при механическом, тепловом и вкусовом раздражении рецепторов ротовой и околоротовой областей. Так, если вложить ребенку в рот соску, он начинает совершать активные сосательные движения. Сосательный рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

2.Защитные: мигательный рефлекс - мигание при освещении глаз или раздражении поверхности носа, век, ресниц, роговой оболочки глаз; зрачковый рефлекс - уменьшение диаметра зрачка при освещении; рефлекс отдергивания конечности в ответ на болевое раздражение.

3.Двигательные: хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) -схватывание и прочное удерживание предмета (палец, карандаш, игрушка) при прикосновении им к ладони - исчезает на 2-4-м месяце. Рефлекс обхватывания (рефлекс Моро) - отведение рук в стороны и разгибание пальцев с последующим возвращением рук в исходное положение. Для вызова рефлекса ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см и затем поднимают до исходного уровня. Рефлекс можно вызвать при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, а также при быстром подъеме с положения на спине. Исчезает после 4 мес. Подошвенный рефлекс (рефлекс Бабинского) - изолированное тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание (иногда веерообразное расхождение) остальных при раздражении подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам. Исчезает после 12 мес. Коленный рефлекс - сгибание (у взрослых разгибание) в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Сгибание у новорожденных связано с преобладанием у них тонуса мышц-сгибателей; заменяется разгибательным рефлексом на 2-м месяце. Хоботковый рефлекс - выпячивание губ хоботком в результате сокращения круговой мышцы рта при легком ударе пальцем по губам ребенка или поколачивании по коже вокруг рта на уровне десен; исчезает к концу первого полугодия жизни. Поисковый рефлекс (поиск груди матери) - опускание губ, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя при

поглаживании кожи в области угла рта. Рефлекс ярче выражен у голодного ребенка; исчезает к концу 1-го года жизни. Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра): ребенка кладут на живот так, чтобы голова и туловище располагались на одной линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ладонь, движения становятся более разнообразными: ребенок начинает отталкиваться ногами от препятствия, в «ползание» включаются руки. Рефлекс исчезает к 4 мес.

4.Тонические: лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если ребенка перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей. Рефлекс Кернига: у лежащего на спине ребенка сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются разогнуть ногу в коленном суставе. Рефлекс считается положительным, если сделать это не удается; исчезает после 4 мес.

5.Ориентировочный. Возникает на достаточно сильные неожиданные раздражения экстерорецепторов (вспышка света, звук), выражается вздрагиванием ребенка с последующим «замиранием». Уже в конце 1-й недели после рождения ребенок поворачивает глаза и голову в сторону источников света и звука. Отмечается начальное несовершенное слежение за ярким перемещающимся в одной плоскости объектом. Ориентировочный рефлекс является основой выработки будущих условных рефлексов на звуковые и световые раздражители.

Интеграция всех двигательных реакций у новорожденного ребенка реализуется на уровне таламопаллидарных структур.

24

Методика исследования больных в коматозном состоянии.

1.Оценка витальных функций (сатурация О2, ЧДД, ЧСС)

2.Оценка глубины комы по шкале Глазго

3.Неврологический статус(реакция зрачков, положение и движения глазных яблок), тонус мышц, глубокие рефлексы, патологические рефлексы, непроизвольная двигательная активность, симптомы раздражения мозговых оболочек

Конкертика

Неврологическое исследование пациента, находящегося в коме, направлено на оценку общих двигательных реакций, стволовых рефлексов и на выявление симптомов раздражения мозговых оболочек.

1. Поза больного:

А) Если больной лежит в естественной позе, как при обычном сне, можно думать о неглубокой коме, что подтверждается сохранностью зевания и чиханья.

В) При декортикационной ригидности руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, кисти супинированы; ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах, ротированы внутрь, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза развивается вследствие утраты тормозных кортико-спинальных влияний и указывает на очаг поражения выше среднего мозга.

С) При децеребрационной ригидности голова запрокинута назад (опистотонус), зубы стиснуты, руки разогнуты и ротированы кнутри, пальцы согнуты, ноги выпрямлены и ротированы кнутри, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Децеребрационная ригидность указывает на поражение верхнего отдела ствола мозга на уровне между красными и вестибулярными ядрами с утратой центральных ингибирующих влияний на периферические мотонейроны с растормаживанием нисходящих вестибулярных тонических импульсов.

Д) У больного с гемиплегией, тонус мышц в поражённых конечностях в острый период заболевания снижен. Если такой больной находится в коме, то его стопа на стороне паралича ротирована кнаружи (симптом Боголепова).

Е) Фиксированное отклонение головы кзади и в сторону часто отмечается у больных с опухолями задней черепной ямки.

2. Мышечный тонус и спонтанная двигательная активность

А) Повторяющиеся подёргивания мышц лица, пальцев рук и/или стопы могут быть единственным проявлением эпилептического припадка.

В) Мультифокальные миоклонические приступы часто являются признаком метаболического поражения мозга (азотемия, отравление лекарственными препаратами). Астериксис указывает на метаболическую энцефалопатию (при уремии, печёночной недостаточности).

С) Отсутствие автоматизированных движений в одних конечностях у коматозного больного указывает на паралич этой стороны.

Д) Горметонические судороги (приступы повышения мышечного тонуса, обычно в парализованных конечностях и следующие друг за другом с короткими паузами) наблюдают при кровоизлиянии в желудочки мозга.

Е) Выявление хватательного рефлекса при раздражении ладонной поверхности кисти указывает на поражение противоположной лобной доли.

F) Асимметрия лицевой мускулатуры указывает на поражение лицевого нерва по центральному или перичерическому типу.

G) Парез небной занавески и снижение глоточного рефлекса указывает на поражение ядра языкоглоточного нерва. Нормальный мышечный тонус и сохранность глубоких рефлексов свидетельствуют об интактности коры и кортикоспинального тракта.

3. Стволовые рефлексы: Для оценки функции ствола мозга, прежде всего, исследуют зрачковые реакции, корнеальный рефлекс и движения глазных яблок. Зрачковые рефлексы: Сохранность зрачковых реакций является признаком целостности среднего мозга. Асимметрия зрачков называется анизокорией.

А) Одностороннее расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием его реакции на свет у больного в коме (зрачок Хатчинсона) свидетельствует о сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториального вклинения, особенно если расширение зрачка сочетается с отклонением глазного яблока вниз и кнаружи.

В) Билатеральные точечные зрачки со слабой реакцией на свет свидетельствуют о поражении покрышки моста мозга с проходящими в этой области нисходящими симпатическими путями (утрачивается симпатическая иннервация зрачков и начинает преобладать парасимпатическая, так как ядра Эдингера-Вестфаля остаются сохранными).

С) Билатеральный фиксированный мидриаз (широкие ареактивные зрачки диаметром 4-6 мм) наблюдают при грубом поражении среднего мозга с разрушением парасимпатических ядер глазодвигательного нерва, а также при ботулизме и отравлении атропином, кокаином, грибами.

Корнеальные рефлексы:

При исследовании роговичных рефлексов обращают внимание на полноту смыкания век (то есть на сохранность связей между V и VII парами ЧН) и на их симметричность. При отравлении препаратами, угнетающими ЦНС, роговичный рефлекс снижается или исчезает довольно рано, в то время как при коме, обусловленной внутричерепной травмой, исчезновение роговичного рефлекса свидетельствует о тяжести повреждения и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Оценка положения и движений глазных яблок:

При неполном смыкании век на одной стороне можно предположить поражение лицевого нерва. Если больной не в коме, а в истерическом припадке, то при пассивном открывании глаз испытывают сопротивление. Сохранность моргания у больного в коме свидетельствует о функционировании ретикулярной формации моста мозга.

А) Стойкое содружественное отведение глазных яблок в сторону может указывать на поражение ипсилатерального полушария, пациент «смотрит на очаг» или контралатеральной области моста мозга «смотрит на пораженные конечности (гемипарез)».

В) Девиация глазных яблок книзу в сочетании с нарушением их конвергенции наблюдается при поражении таламуса или претектальной области среднего мозга. Может сочетаться с ареактивностью зрачков (синдром Парино). Обычно возникает при метаболической коме (особенно при отравлении барбитуратами).

С) Отклонение одного глазного яблока кнутри возникает при параличе латеральной прямой мышцы глаза и свидетельствует о поражении отводящего нерва (вероятнее всего, в области его ядра в мосту мозга) .

Д) Отклонение обоих глазных яблок кнутри развивается вследствие двустороннего поражения отводящих нервов как симптом на протяжении при внутричерепной гипертензии.

Е) Отклонение одного глазного яблока кнаружи указывает на поражение медиальной прямой мышцы глаза при недостаточности функции ядра глазодвигательного нерва.

F)Расхождение глазных яблок по вертикали с отклонением глазного яблока на стороне поражения книзу и кнутри, а на противоположной стороне - кверху и кнаружи (симптом Гертвига-Мажанди) характерно для нарушения вестибулярных связей с медиальным продольным пучком. Данный симптом наблюдают при опухолях задней черепной ямки или при расстройствах кровообращения в области мозгового ствола и мозжечка.

G)Постоянная тоническая девиация глазных яблок вниз (феномен заходящего солнца) возникает при гидроцефалии с расширением III желудочка.

H)«Плавающие» движения глазных яблок в горизонтальном направлении иногда наблюдают при коме 1 ст; особого значения для топической диагностики они не имеют. Их появление свидетельствует о сохранности стволовых структур (ядер III пары ЧН и медиального продольного пучка).

J) Рефлекторные движения глазных яблок (окулоцефалический или вестибулоокулярный рефлекс) опосредованы путями, идущими через ствол мозга, поэтому угнетение этих реакций свидетельствует о поражении стволовых структур. Рефлекторные движения глазных яблок вызывают пробой «кукольных глаз» и реже - холодовой пробой (введение в наружный слуховой проход холодной воды).

Менингеальные симптомы

(ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) могут быть признаком менингита, травмы мозга или субарахноидального кровоизлияния. Ригидность мышц при менингеальном синдроме необходимо дифференцировать с повышением мышечного тонуса по пластическому типу при паркинсонизме. Менингеальные симптомы в коме 3 стадии исчезают, вследствие диффузной мышечной гипотонии.

25

Неврологическое обследование новорожденных и детей раннего возраста имеет свои особенности из-за отсутствия не обходимого контакта и невозможности выполнения ребенком заданий. Отклонения в поведении и двигательной сфере врач может заметить, наблюдая за ребенком при общении его с матерью, другими детьми, во время пребывания его в кровати, по реакции его на осмотр и игрушки.

Вследствие мышечной физиологической гипертонии в груп пе сгибателей у детей первых месяцев жизни конечности согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, ноги разведены в тазобедренных суставах, стопы обычно приведены, голова на ходится по срединной линии, слегка запрокинута. Поза ново рожденного напоминает эмбриональную.

При поражении нервной системы у новорожденного появ ляются патологические позы: фехтовальщика, опистотонус, поза «лягушки», асимметричное положение конечностей, резкое за прокидывание головы назад; патологическая установка кистей: «когтистая лапа», «тюленьи лапки», свисающая кисть, «обезьянья кисть». Может быть деформация пальцев, контрактура межфаланговых суставов, многопалость и другие пороки развития рук.

Стопы также могут принимать патологическую установку: варусную, вальгусную, свисающую (конскую), пяточную.

Детальному неврологическому осмотру предшествует оценка соматического состояния, цвета кожи (бледность, мраморность, гиперемия, симптом «Арлекина» и др.) и слизистых оболочек (бледность, цианоз, кровоизлияния), а также физического раз вития, включая ростовые и весовые показатели, распределение подкожной жировой клетчатки, сформированность наружных половых органов.

Неврологический осмотр нужно проводить сверху вниз, начиная с исследования положения головы, формы черепа, со стояния швов, родничков (втяжение, напряжение, пульсация, выбухание), наличия костных дефектов, деформаций, кефалогематомы, родовой опухоли, перелома.

Черепные швы у доношенных новорожденных пальпируются на стыке костей. Сагиттальный шов составляет 1 -3 мм, большой родничок может быть 1-3 см, малый родничок закрыт. У недо ношенных детей за счет конфигурации головы при прохождении через родовые пути кости черепа заходят друг за друга по типу «черепицы». К моменту рождения открыты боковые и малый роднички. При осмотре обращается внимание на стигмы дизэмбриогенеза, аномалии строения и развития, соотношение лице вого и мозгового черепа.

Выражение лица здорового новорожденного спокойное, крик эмоционально окрашенный. При поражении нервной системы выражение лица ребенка может быть болезненным, страдаль ческим, испуганным, а крик слабым или раздражительным, иногда может приобретать монотонный или гнусавый оттенок, напоминать крик кошки. При крике у новорожденного и детей первых дней жизни может отмечаться мелкий и среднеразма шистый тремор. Крупноразмашистый тремор наблюдается при билирубиновой энцефалопатии, при некоторых внутриутробных инфекциях.

Признаками раздражения и возбуждения у новорож денного могут быть тремор языка, спонтанный рефлекс Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанные и вызванные клонусы стоп, разные судороги. Для того чтобы вовремя диагностировать гидроцефалию, микроцефалию, краниостеноз, необходимо фик сировать размер черепа при рождении и наблюдать за его ростом в динамике.

Окружность головы у новорожденного ребенка со ставляет 34-36 см и в среднем за каждый месяц в первые 3 мес. увеличивается на 1,2-1,5 см, в последующие 3 мес. — примерно на 1 см, далее — на 0,8 см, к концу 1-го года жизни— на 0,5 см ежемесячно, составляя к 1-му году 45-46 см. Изменение темпов роста черепа обычно обусловлено грубым поражением головного мозга.

26

Виды болей

Ноцицептивная боль возникает при раздражении ноцицепторов кожи, глубоких тканей или внутренних органов, соответствует степени тканевой деструкции и длительности заживления .

Невропатическая боль – боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервных систем (или обеих), сопровождающаяся нарушениями чувствительности. К невропатической боли относятся все болевые синдромы, развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы.

Купирование боли практически всегда представляет значительные трудности.

Препаратами, оказывающими воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

В действии НПВС выделяют следующие основные механизмы: предупреждение повреждения клеточных структур, уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудативные проявления, ингибирующее влияние на синтез или инактивация медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины, простагландины и др.)

НПВС – обширная и разнообразная по химическому строению группа лекарственных препаратов. Известны как селективные ингибиторы циклооксигеназы 1 ((ЦОГ 1) – ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.) и ингибиторы ЦОГ 2 (ксефокам, целекоксиб, рофекоксиб и др.).

В общем, эти препараты ингибируют ЦОГ – ключевой фермент каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов

27

Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора.

Производится в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для чтобы выступали остистые отростки Поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними. Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков LIII - LIV. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост).

Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твердую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.). Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лежа оно составляет от 100-180 мм. вод. ст. При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.

Проба Квеккенштедта производится следующим образом: надавливают на яремные вены в нижней части шеи в течение 5 сек., при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм. вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.

При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению яремных вен. Результаты пробы расшифровываются также как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30 - 60 мм вод. ст.

Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня. Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах.

После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки:

1 Для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.);

2 Для исследования количественного и клеточного состава ликвора;

3 Для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.

28

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография — это метод регистрации биотоков мозга. В тканях мозга при возбуждении нервных клеток возникает разность потенциалов между заряжающимися отрицательно участками мозга. Разница потенциалов очень мала, однако при поиощи электроэнцефалографа они усиливаются и регистрируются. Биотоки мозга отводятся с помощью укрепляемых на коже головы электродов. Биотоки регистрируются на бумаге или на экране электронно-лучевой трубки. Применяют многоканальное отведение биопотенциалов. Их отведение производят с лобных, височных, теменных, затылочных областей мозга.