МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЕ 4 – 6 часов
ПОЛУПРОДОЛЖЕННЫЕ 6 – 12 часов
ПОСТОЯННОЕ от 12 часов и более
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
ОЧИЩЕНИЕ ОТ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ |
ПОСТОЯННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ |
|
НАПОЛНЕНИЕ: |
||
ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ: |
• уменьшение внесосудистой |
|
• конвекционный массоперенос в |
||
легочной воды |
||
ультрафильтрат |
• уменьшение миокардиального |
|
• адсорбция на поверхности |
отека |
|
• улучшение периферического |
||
мембраны |
||
|
тканевого обмена |
СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА |
|
|
ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ: |
ПОДДЕРЖАНИЕ ДАВЛЕНИЯ |
|
• снижение потребности в |
||
НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ |
||
кислороде |
|
|
• |
|
|
улучшение гемодинамики |
|
КОРРЕКЦИЯ ЛАКТАТАЦИДОЗА / ГИПЕРЛАКТАТЕМИИ
E.F.H. van Bommel – Resuscitation – 1997. – 257-270.
Иммуноглобулины при сепсисе
Обоснование
Нейтрализация эндотоксина
Усиление фагоцитоза
Модуляция выброса цитокинов из мононуклеаров
Andersson J et al. Clin Exp Immunol, 1996; 104 (Suppl 1): 10-20
Применение иммуноглобулинов при сепсисе (уровень рекомендаций)
Ig |
Мета-анализы1 |
Исследование |
German Sepaia |
|
Да/нет, |
SBITS |
Guideline |
|
уровень |
Да/нет, |
Да/нет, |
|
рекомендаций |
уровень |
уровень |
|
|
рекомендаций |
рекомендаций |
|
|
|
|
IgG |
Да (+) “С” |
Нет “В” |
Нет “C” |
IgGMA |
Да (++) “С” |
Нет (9/14) “E” |
|
|
Да (5/14) “C” |
1 Alejandria MM et al. The Cochrane Library, Issue 2, 2001
Laupland KB et al. Crit Care Med, 2007; 35: 2686-92
K.Werdan, Crit. Care. Med., 2007 Vol. 35, №12
Использовать или не использовать
иммуноглобулины при сепсисе ?
Пока не проведено широких методологически качественных исследований ответ на этот вопрос:
–иммуноглобулины G – нет
–поликлональные иммуноглобулины GAM – да
(метаанализ показывает, что поликлональные иммуноглобулины снижают летальность при сеписе на 34%)
E.A. Neugebauer Crit. Care. Med., 2007 Vol. 35, №12
K.Werdan, Crit. Care. Med., 2007 Vol. 35, №12
Профилактика стресс-язв
|
Основные факторы риска |
|
ОДН, ДВС |
Дополнительные факторы |
|
|
риска: |
- |
обширное оперативное |
|
вмешательство |
- |
печеночная |
|
недостаточность |
- |
острый панкреатит |
- |
гиповолемия |
- |
сердечно-сосудистая |
|
недостаточность |
- |
перитонит |
- |
поражение центральной |
|
нервной системы |
- |
шок |
- |
прием ульцерогенных |
|
препаратов |
1.Омепразол, (лосек в/в
40 мг, улкозол в/в 40
мг) пантопрозол (контролок 40-80 мг)
2.ранитидин в/в капельно 50мг, или
фамотидин в/в
капельно 20 мг,препараты вводят, по крайней мере, за час до вмешательства
3.метоклопрамид 10мг
Нутритивная поддержка
Рекомендации АССР\ASPEN(1997)
25-30 ккал\кг\сутки
Белок 1,3-2,0 г\кг\сутки
Глюкоза 30-70% от общего количества небелковых калорий(уровень глюкозы в крови ниже 225мг\дл
Липиды 15-30% от всех небелковых калорий
Полиненасыщенные жирные кислоты 1г\кг\сут 
Нутритивная поддержка
Первые 5 суток – полное парентеральное питание
С 6 суток энтеральное через (назогастральный или назоеюнальный зонд)
Часто используется смешанное питание
Важно контролировать уровень глюкозы крови, при необходимости использовать инсулин 
Практические рекомендации
Реальная оценка
Широко распространенные во всем мире практические рекомендации в основном основаны на результатах моноцентровых исследований (кортикостероиды, контроль гликемии, ранняя целенаправленная терапия) или одного рандомизированного контролируемого, но неоднозначного исследования (активированный протеин С)
С другой стороны, безопасные и потенциально высокоэфективные препараты (Ig) не
рекомендованы к применению
Laupland KB et al. Crit Care Med, 2007; 35: 2686-92
Внедрение результатов исследований в практику
Сложности
Для получения доказательных данных
снижения летальности всего на 10% необходимо включение
более 6 000 -7 000 пациентов с
сепсисом