- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
2.4.5 Септический шок
Достаточно следующих основных клинических признаков:
1. Лихорадка или гипотермия.
2. Лейкоцитоз или лейкопения.
3. Тахипноэ и тахикардия.
4. Дисфункция органов:
а) нарушения сознания; б) гипоксемия; в) олигурия.
ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ
Коррекцию нарушений гемодинамики общепринятыми меропрятиями.
Искоренение инфекции комбинацией антибиотиков для более широкого охвата спектра действия (например ванкомицин, препараты первого поколения цефалоспоринов).
2.4.6 Острая сердечная недостаточность
ПЖ недостаточность (ЦВД > 15 мм рт.ст. или равно ДЗЛК). ПЖ недостаточность имеет 3 типичных признака:
1) увеличение ёмкости ПЖ,
2) нарушение сокращения части стенки,
3) парадоксальный сдвиг межжелудочковой перегородки.
ЛЖ недостаточность ( ДЗЛК > 12 мм рт.ст. ДЗЛК выше, чем ЦВД).
Фармакотерапия всех видов СН имеет две цели:
1. Снижение венозного давления для предупреждения развития отёка легких.
2. Увеличение объёма крови, выбрасываемой из желудочка.
Фармакотерапия сн.
Препарат |
Доза для взрослых |
Действие |
Добутамин |
5-20 мкг/(кг-мин) |
Положительное инотропное |
Дофамин |
1-10 мкг/(кгмин) Более 10 мкг/(кгмин) |
Слабое положительное инотропное + вазодилатация Вазоконстрикция + положительное инотропное |
Амринон |
5-10 мкг/(кг-мин) |
Положительное инотропное + вазодилатация |
Нитроглицерин |
1-50 мкг/мин Более 50 мкг/мин |
Венодилатация Вазодилатация |
ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ
Баллон вводят в бедренную артерию в паховой области чрескожно или путём артериотомии. Баллон продвигают вверх по аорте, пока его кончик не окажется выше места отхождения левой подключичной артерии.
Гемодинамические эффекты:
1. В результате раздувания баллона кровь перемещается от аорты к периферии, что приводит к росту пикового значения диастолического давления. Повышение диастолического давления увеличивает среднее артериальное давление, которое определяет уровень периферического кровообращения. Коронарный кровоток будет расти, так как основная его часть приходится на период диастолы.
2. При надувании баллона также уменьшается конечное диастолическое давление, снижая сопротивление току крови при открытии аортального клапана в начале систолы, что способствует поддержанию ударного объёма крови.
Показания:
Временная поддержка ЛЖ при подготовке к предполагаемому оперативному вмешательству и при ожидаемом спонтанном восстановлении желудочковой функции.
1. Искусственное кровообращение (до и после).
2. Острый инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком.
3. Острая недостаточность митрального клапана.
4. Нестабильная стенокардия.
Единственное противопоказание для ВАБК — недостаточность аортального клапана, поскольку раздувание баллона будет усиливать регургитацию крови.
Осложнения:
Ишемия нижней конечности в 30% ВАБК, перфорация аорты, почечную недостаточность и тромбоцитопения.
ВАБК прекращают постепенно, уменьшая частоту раздуваний баллона, пропуская сердечные циклы (1:2, 1:3 и т.д.). Продолжительность этапа отмены ВАБК 6-часовой период отмены на каждые 24 ч контрпульсации.
2.4.7 тромбэмболия легочной артерии (ТЛА)
Тромбы, в крупных проксимальных венах бедра, склонны к отрыву и зачастую вызывают эмболию сосудов лёгких.
Профилактика в 3 этапа. На 1-м выявляют больных с высоким риском возникновения тромбоза, на 2-м выбирают наиболее подходящие профилактические меры (антикоагулянты, введение в просвет НПВ специального фильтра), а на 3-м — способы лечения тромбоэмболии сосудов лёгких.
Клинические проявления ТЛА непатогномоничны, нечувствительны и неспецифичны.