Послеоперационный
период:
вследствие угнетения биотрансфармации анестетиков, депрессии дыхательного центра, пробуждение после анестезии может быть замедленным, что часто требует продленной ИВЛ.
Экстубацию целесообразно производить после полного восстановления сознания, и проведение проб на остаточную релаксацию.
Из-за высокой опасности депрессии дыхания для послеоперационного обезболивания лучше применять ненаркотические анестетики.
Морбидное ожирение
Ожирение диагностируется, если вес пациента превышает идеальный более чем на 20%.
Идеальный вес рассчитывается в зависимости от роста, пола и телосложения с помощью таблиц.
Для количественной оценки ожирения расчитывается индекс массы тела (ИМТ)
ИМТ= Вес (кг) / (Рост [м])2 .
Если ИМТ > 27,5 диагностируется ожирение, выраженное ожирение, если ИМТ > 40.
Функциональные изменения дыхательной системы при ожирении
Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания.
Функциональная остаточная емкость легких может уменьшаться ниже емкости закрытия, и даже при нормальных дыхательных объемах, мелкие дыхательные пути начинают спадаться.
Многие альвеолы не вентилируются, и возникает внутрилегочное шунтирование.
У этих пациентов гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким храпом и сонным апноэ.
Изменения сердечно-сосудистой системы при ожирении
Сердце у пациентов, страдающих ожирением, гипертрофируется, полости его подвергаются дилатации. Жир может составлять до 60% общей массы сердца.
Стенокардия и инфаркт миокарда у пациентов, страдающих ожирением возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным весом
Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кровотока и вазоконстрикции в системе легочной артерии.
Абсолютная величина объема циркулирующей крови несколько увеличена за счет увеличения массы тела и емкости сосудистого русла, но в расчет на 1 кг. массы тела ОЦК снижен,.
увеличеваются гемоглобин и эритроциты, гематокрит и вязкость крови, что ухудшает реологические свойства крови.
Изменения ЖКТ при ожирении
Нередко ожирению сопутствуют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит;
Замедляется эвакуации и повышается кислотность желудочного содержимого;
часто возникает патология гепатобилиарной системы – жировая инфильтрация печени, холангиты, желчнокаменная болезнь.
Предоперационный период у больных с ожирением:
Необходимо оценить состояние сердечно- сосудистой и дыхательной системы и определить их резервные возможности:
Рентгенография грудной клеткиЭКГ;Эхо-КГ по показаниям;
анализы газов артериальной крови;
исследование функции внешнего дыхания.
Профилактика и коррекция функциональных нарушений при ожирении в предоперационнном периоде
С целью улучшения коронарного кровотока и купировании легочной гипертензии применяют антагонисты кальция и нитраты.
Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений включает назначение дезагрегантов, препаратов улучшающих гемореологию и микрогемодинамику (трентал).
С целью профилактики тромбоэмболических нарушений назначают антикоагулянты.
Особенности премедикации
При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетения дыхания.
При ожирении вследствие выше указанных нарушений со стороны ЖКТ высок риск аспирации, следовательно, в премедикацию необходимо включать Н2 – блокаторы и метоклопромид.
Перед операцией необходимо проверить типичные места для катетеризации периферических вен и артерий, чтобы заранее предотвратить технические трудности.
Вводный наркоз и интубация трахеи
при индукции в анестезию высок риск трудной интубации и неадекватной масочной вентиляции с высокой вероятностью "не продышать" пациента при обычных вариантах вводной анестезии;
интубация трахеи под местной анестезией с помощью фиброскопа;
о время общей анестезии ни в коем случае нельзя назначать
миорелаксанты, если анестезиолог не уверен, что сможет адекватно проводить вентиляцию легких;
при прогнозируемой трудной интубации для индукции в анестезию рекомендуется использовать ингаляционные анестетики и короткодействующие миорелаксанты.
вследствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует применять анестетики, действие которых развивается быстро.
Интраоперационный период
Методом выбора у данной категории пациентов считается сбалансированная многокомпонентная анестезия с тотальной миоплегией и ИВЛ,
дозировки анестетиков в расчете на кг массы тела больного колеблются в обычных пределах для больных общехирургического профиля,
внимание уделяется рациональному дозированию миорелаксантов
ингаляционные анестетики подвергаются метаболической деградации более интенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот феномен в сочетании с предрасположенностью к гипоксии приводит к увеличению частоты послеоперационных галотановых гепатитов.