Анестезия и интенсивная терапия при патологии эндокринной системы
1.ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Кафедра |
анестезиологии |
и |
реаниматологии ИПО |
|
|
доцент Васильева Е.О.
Анестезия и интенсивная терапия при заболеваниях щитовидной железы
В анестезиологической практике все заболевания щитовидной железы целесообразно разделить на три группы. Это заболевании сопровождающие
избыточной секрецией тиреоидных гормонов (гипертиреоз),
недостаточной секрецией (гипотиреоз),
заболевания щитовидной железы с нормальной уровнем гормонов.
Гипертиреоз.
В период подготовки к операции больному проводят антитиреоидную терапию до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза. Назначение антитиреоидных препаратов сочетают с b- блокаторами.
Критерием готовности пациента к операции является отсутствие гипертиреоза по данным лабораторной оценки функции щитовидной железы, а также ЧСС покоя не менее 85/мин.
Премедикация при тиреотоксикозе
Основноые задачи премедикации:
достижение полной седации с целью профилактики различных гемодинамических осложнений во время операции;
предупреждения тиреотоксического криза.
Интраоперационный период:
в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ;
во время операции необходим тщательный мониторинг кровообращения и температуры тела;
при экзофтальме высок риск повреждения роговицы, что требует хорошей защиты глаз;
перед проведением интубации трахеи целесообразно провести местную анестезию голосовых связок;
гипертиреоз часто сочетается с гиповолемией и вазодилятацией, что во время индукции в анестезию может приводить к глубокой гипотонии;
необходимо поддерживать адекватную глубину анестезии, чтобы предотвратить тахикардию, артериальную гипертонию и желудочковые аритмии при ларингоскопии и хирургической стимуляции;
для гипертиреоза характерна ускоренная биотрансформация лекарственных препаратов, что теоретически может повысить риск поражения печени при использовании гепатотоксических препаратов;
гипертиреоз не повышает потребность в анестетиках.
Влияние анестетиков и релаксантов
Изофлуран и севоран существенно не влияет на уровень Т4 в крови;
тиопентал натрия заметно снижает его уровень тиреоидных гормонов;
все ингаляционные анестетики, а также морфин, диазепам, кетамин, снижают концентрацию Т3 в плазме в среднем на 30% ;
Гипертиреоз часто сочетается с миопатиями и миастенией, что требует повышенного внимания при использовании миорелаксантов.
Осложнения послеоперационного периода
Тиреотоксический криз. Это осложнение обычно развивается через 6-24 ч. после операции, но может возникнуть и интраоперационно. В отличие от злокачественной гипертермии не сопровождается мышечной ригидностью, повышением уровня креатинфосфокиназы в плазме, лактат - ацидозом или дыхательным ацидозом.
Парез возвратного гортанного нерва вызывает охриплость (при повреждении одного нерва) и ли афонию и стридор (при повреждении обоих нервов). Функцию голосовых связок оценивают при прямой ларингоскопии сразу после экстубации пациента. При неподвижности одной или обоих голосовых связок может потребоваться повторная интубация.
Гематома в области операционной раны может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей . Распространение гематомы на мягкие ткани шеи может привести к смещению трахеи и затруднить дыхание пациента, в этом случае необходимо быстро открыть рану и удалить сгустки, и только затем решить вопрос о повторной интубации трахеи.
При непреднамеренном удалении паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз, который в течение 24-72 ч. может вызвать острую
гипокальциемию.
Гипотиреоз.
при тяжелом гипотиреозе плановые операции целесообразно отложить, а в случае необходимости операции сначала применяют тиреоидные гормоны.
Особенности премедикации у больных с гипотиреозом
Необходимость в мощной седативной премедикации отсутствует, тем более что повышен риск медикаментозной депрессии дыхания.
Замедленная эвакуация желудочного содержимого диктует необходимость назначения Н2 - блокаторов и метоклопромида.
Метаболизм и перераспределение препаратов замедляется, поэтому все анестетики должны использоваться в пониженных дозах.
Интраоперационный период:
Для индукции в анестезию целесообразно использовать препараты, не снижающие сердечный выброс, так как гипотиреозу сопутствует угнетение барорецепторных рефлексов и гиповолемия, на фоне изначально сниженного сердечного выброса, что потенцирует гипотензивное действие анестетиков.
Сниженный сердечный выброс ускоряет индукцию в анестезию ингаляционными анестетиками.
Во время операции необходим тщательный мониторинг сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, газового состава крови.