Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При разработке, усовершенствовании и внедрении в практику различных методик хирургической коррекции сколиоза анестезиологи все чаще сталкиваются с проблемой массивной кровопотери и волемических нарушений как в операционном, так и в раннем послеоперационном периодах.
Операционная кровопотеря - патологическое состояние организма, которое развивается в результате кровотечения из поврежденных сосудов, сопровождающееся возникновением компенсаторных, положительных и патологических реакций. Объем крови, теряемой организмом за операцию, зависит от многих факторов: вида и травматичности операции, технических хирургических осложнений, нарушений гемостаза, а также от степени депонирования и секвестрации крови. Нарушения волемии усугубляются неадекватными анестезией и инфузионно-трансфузионной терапией, недостаточными мерами по профилактике депонирования крови в микроциркуляционном русле оперированного больного (Назаров И.П., 1983, 1999, 2009; Волошенко Е.В., 2001).
Успех профилактики и лечения последствий операционной кровопотери в большой степени зависит от ранней диагностики её объема, выяснения и устранения многочисленных патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и её компонентов. Поддержание ОЦК на должном уровне является весьма важным вопросом в деле предупреждения гемодинамических, метаболических нарушений и благополучного исхода хирургического лечения сколиоза. Кроме этого, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ. При массивных кровотечениях возникают явления геморрагического шока, которые невозможно устранить только одной гемотрансфузией (Горбашко А.И., 1982; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).
Эта проблема далеко не всегда решается положительно и заставляет искать новые, нетрадиционные методы лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперэргической реакцией САС и надпочечников. Это способствует нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, уменьшению ОЦК (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Назаров И.П., 1980, 1999; Зильбер А.П., 1984, 1999; Малышев В.Д., Плесков А.П., 1992).
Анализируя вышеизложенное можно предположить, что применение стресс-протекторной терапии может положительно сказаться на результатах лечения операционной кровопотери. Чтобы проверить это предположение во время оперативного лечения сколиоза мы проводили исследование ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как у больных с применением АЗКиП, так и у больных контрольной группы.
Учитывая, что оперативные вмешательства были плановыми, все больные проходили предоперационную подготовку, были компенсированы и шли на операцию с исходными показателями волемии в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты динамики волемии в группе с применением АЗКиП сравнивались с данными контрольной группы.
В группу с применением АЗКиП было включено 50 больных. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 125,4+20,3 минут. Интраоперационная кровопотеря была до 1 литра и более. Средняя кровопотеря составила 15,4+0,32 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, было 35,6+0,57 мл/кг при темпе инфузии - 0,15 мл/кг/мин. Гемотрансфузия составила 3,1 мл/кг, то есть операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 20,1%. Инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 8,7% из консервированной крови, на 23,5% из коллоидов и на 67,8% из кристаллоидов.
В контрольную группу было включено 55 пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 135,5+15,2 минут, интраоперационная кровопотеря - 21,5+0,43 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 40,2+1,32 мл/кг, из них консервированной крови - 10,2 мл/кг и кровезаменителей 30,0 мл/кг. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия состояла на 25,4% из консервированной крови (в 2,9 раза больше, чем в группе сАЗКиП), на 25,7% из коллоидов и на 48,9% из кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря возмещалась донорской кровью на 52,6%, то есть была по объему в 2,6 раза больше, чем в группе с АЗКиП.
Изменение показателей красной крови и волемии представлены на рисунках 14-19.
Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 120,0 г/л. В травматичный этап операции, когда отмечается наибольшая кровопотеря, гемоглобин достоверно снижался до 90,2 г/л (на 24,8%). К концу операции, несмотря на гемотрансфузии, гемоглобин оставался существенно ниже исходных показателей – 98,3 г/л (на 18,1%). Через сутки после операции концентрация гемоглобина у больных несколько повышалась (до 110,1 г/л), но оставалась достоверно ниже нормы (на 15,6%) и исходной величины (на 8,2%). Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.
У группы больных, где применялась АЗКиП, концентрация гемоглобина до операции составляла 124,2 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе. В травматичный этап и к концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 20,7 и 7,2%, что в высокой степени достоверно было меньше, чем в контрольной группе. Через сутки после операции этот показатель достоверно не отличался от исходной величины и был достоверно выше, чем в контроле.
Некоторое снижение концентрации гемоглобина у больных с АЗКиП в травматичный этап и к концу операции, вероятнее всего, было связано с восполнением кровопотери донорской кровью только на 20,1%. При этом особо следует подчеркнуть, что показатели гемоглобина у больных на фоне стресспротекции клофелином и пентамином были существенно лучше, чем в контрольной группе, где объем гемотрансфузии был в 2,6 раза больше. Эти положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресспротекции. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.
Динамика изменений венозного гематокрита у больных при хирургической коррекции сколиоза была схожей со сдвигами гемоглобина (рис. 15). В контрольной группе больных в интраоперационном периоде и через сутки после операции отмечено существенное снижение гематокритного числа на 16,1- 5,8% от исходной величины, максимально в травматичный этап операции. В группе с АЗКиП достоверное снижение гематокрита (на 10,6%) наблюдалось только в травматичный этап операции. В конце операции и в ближайший послеоперационный день достоверных отличий от исходной величины не наблюдалось. При этом на всех этапах исследования, кроме исходного, показатели гематокрита в группе со стресспротекцией были достоверно выше, чем в контроле.
Количество эритроцитов в контрольной группе при хирургической коррекции сколиоза имело следующую динамику: до операции - 3,32 *1012/л, в травматичный этапа операции отмечено достоверное снижение на 15,4%, к концу операции – на 10,2% и через сутки – на 9,6%. У больных с применением АЗКиП количество эритроцитов существенно снижалось (на 8,7%) по сравнению с исходной величиной только в травматичный этап операции. При этом в операционном и в ближайшем послеоперационном периодах отмечалось достоверное улучшение всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контроле.
Изучение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особо большое значение при оперативных вмешательствах в условиях стресспротекторной анестезии, так как ганглиолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызывать несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Результаты наших исследований ОЦК и ее составных частей у больных при хирургической коррекции сколиоза представлены на рисунках 17-19.
У больных контрольной группы на этапе до операции, когда хирургическая травма еще не нанесена, но имеется психоэмоциональное напряжение, отмечается уменьшение ОЦК по сравнению с нормой на 4,5%. В травматичный этап и к концу операции продолжается достоверное снижение ОЦК на 3,0-2,2% по сравнению с исходной величиной и на 7,4-6,7% от нормы.
Рис. 15. Изменение гематокрита у больных при хирургической