Назаров И.П.

ТЕРАПИЯ БОЛИ

Руководство для врачей

Красноярск 2011

История учения о боли

Возникновение медицины историческая наука относит к самому раннему периоду существования человечества. До сих пор существует поверие о "золотом веке". Однако данные археологии свидетельствуют, что первобытные люди вели жалкое существование. Обнаруженные при раскопках кости оказывались пораженными остеомиелитом, рахитом, сифилисом. Поэтому можно утверждать, что никакого "золотого века" позади нас не было. Яркое изображение этого "золотого века" мы находим в литературном памятнике, созданном более 2000 лет тому назад римским поэтом Лукрецием Каром:

“Правда, тогда человек, в одиночку попавшийся, чаще

Пищу живую зверям доставлял и, зубами пронзенный,

Воплем своим оглашал и леса, и дубравы, и горы.

Видя, как мясом живым он в живую уходит могилу.

Те же, кому удавалось спастись и с объеденным телом

Прочь убежать, закрывая ладонью дрожащею язвы,

Потом ужасающим криком на помощь звали,

Доколе их боль не лишала жестокая жизни.

Их беспомощных, не знавших чем надо залечивать раны”.

Человек был вынужден применять элементарные гигиенические меры для защиты от вредоносных природных факторов, а также искать способы и средства для лечения болезней и травм. Травмы и болезни издревле сопровождались болью. Поэтому можно сказать, что боль обусловила возникновение и развитие медицины. Проблема боли привлекала внимание не только людей, занимавшихся врачеванием, но и представителей многих других профессий.

Несмотря на столь длительное знакомство с болью, оказалось очень трудным определить это состояние. В “словарях Академии Российской” боль определяется как “чувствование скорби в какой-нибудь части животного тела, от чрезмерного напряжения чувственных жил встречающееся”. В этом определении имеется стремление дать объективную оценку данному явлению. Более поздние попытки дать определение боли часто оказывались настолько неудовлетворительными, что, сопоставляя их, Бони заявил в своей монографии: “Сказать, что боль - чувство тягостное и неприятное, - такое выражение пригодно для словаря, но не для определения”. Исследователь проблемы боли Льюис в 1924 году заявил: “Я далек от возможности удовлетворительно определить боль”. Гассер писал Бичеру (1957), что он почти уверен, что никогда не сможет сформулировать определение боли. В самом деле, дать точное определение боли трудно потому, что боль субъективна. Но будучи субъективной, она отражает объективную реальность - процессы, совершающиеся в ЦНС и обусловленные наносимыми раздражениями или патологическими изменениями в тканях.

Наиболее удачной следует признать формулировку П. К. Анохина (1958) “Боль - своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов ЦНС, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением”. В этом определении говорится только о человеке. Это объясняется тем, что мы не имеем бесспорных данных о том, на какой ступени эволюционной лестницы неясное, неопределенное ощущение, несомненно, сопутствующее всякой травматизации трансформируется в боль (Вертхеймер). Наблюдая за поведением высокоорганизованных животных, мы часто склоняемся к мысли о том, что и они чувствуют боль. Венгерский исследователь Вельдеши (1960), указал, что не подлежит никакому сомнению, что высшие животные чувствуют боль.

Боль - мучительное, тягостное ощущение, в силу этого, как бы ни казалось парадоксальным, является благодетельной, она предупреждает об опасности, грозящей организму. Вот как писал об этом Вольтер (1757): “О, смертные! Всегда, везде, где ни были бы вы, за ваши радости благодарите Бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провиденья. Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она наш верный страж; она всегда твердит нам громко: будьте осторожней, храните, берегите вашу жизнь”. Сейчас, когда со времени опубликования вольтеровского гимна боли прошло более двух столетий, можно сказать, что эти взгляды стали прочным достоянием физиологии и медицины.

Однако не все авторы, изучавшие проблему боли, считали ее благодетельной. Эдриан (1935) с горечью говорил: “Лучше вовсе не располагать никаким сигналом, чем таким, который превращает жизнь в мучения”. Это горькое признание не является, конечно, отрицанием сигнального значения боли. Гольдшейдер и позднее Кастанян, признавая, что боль могущественный союзник врача, требовали обуздания этого союзника.

На концепцию благодетельности боли страстно обрушивался французский хирург Рене Лериш: “Боль не охраняет человека, она его истощает”. В своей монографии Лериш категорически заявлял: “Со всем убеждением человека, посвятившего часть своей жизни поискам способов облегчения страдальцев, я должен подняться против этой страшной ошибки, которая всегда приводится в качестве возражения против хирургического лечения некоторых болевых синдромов”. «Защитная реакция? Счастливое предупреждение? - спрашивает он. Но в действительности большинство болезней, и притом, наиболее тяжелых, появляется у нас без предупреждения. Почти всегда болезнь - драма в двух актах, из которых первый протекает в мрачном безмолвии наших тканей; светильники погашены, мерцают лишь свечи, когда же появляется боль, это почти всегда уже второй акт. Слишком поздно. Развязка приближается. И боль делает только более мучительным, более печальным уже и так безнадежное состояние. Боль - это бесцельное явление, которое природа не планировала. Боль создает второе действие драмы, причем первое действие, нуждающееся в ее защите, было сыграно без ее сопровождения”. Хотя сигнализация болью действительно может оказаться запоздалой - огромное биологическое значение боли как сигнала опасности остается все же неоспоримым.

Каждый человек хотя бы раз в жизни испытал чувство боли. Поэтому оно не нуждается в определении, дать которое весьма трудно. Это чувство выработалось в процессе эволюции животных, как сигнал о грозящей опасности. В этом смысле боль играет определенную положительную роль. Интенсивность этого ощущения такова, что заставляет организм сосредоточить все силы на устранении причины, несущей боль, а вместе с ней иногда и угрозу жизни. С точки зрения хирурга боль является препятствием на пути хирургического вторжения во внутреннюю среду организма, успешного проведения операции. Анестезиологи-реаниматологии обязаны защитить больного от пагубного влияния боли и самой хирургической агрессии.

Патофизиология боли Боль как ощущение

Ощущение боли есть функция больших полушарий. Однако в жизни, наряду с раздражением болевых рецепторов возбуждаются и другие рецепторы. Поэтому боль возникает в комплексе с другими ощущениями.

1. Ощущения могут влиять друг на друга. Чувство боли можно снять другим сильным раздражением: пищевым, половым и т.п. (И. П. Павлов).

2. Ощущение боли в значительной степени определяется исходным состоянием коры головного мозга. Боль мучительнее при ожидании ее. Напротив, при угнетении коры боль ослабевает и даже утрачивается. Лица, находящиеся в состоянии аффекта (резкого возбуждения) не чувствуют боли (бойцы на фронте).

Лериш Р., рассматривая эволюцию боли на протяжении последних 100 лет, отмечает снижение устойчивости к боли (анальгетики, обезболивание, иное воспитание нервной системы). Ирасек говорил: “Современный человек не хочет страдать от боли, боится ее и не намерен переносить”. По мнению Геда, чувство боли диффузное и локализуется лишь благодаря одновременному раздражению тактильных образований. Внутренние органы, очевидно, получают лишь волокна нелокализованной грубой болевой чувствительности. Этим объясняется неспособность пациентов к точной локализации болевого очага. Этим же объясняется наличие отраженных болей (зоны Геда).

Пути восприятия и проведения болевых ощущений

Большинство отечественных и зарубежных ученых придерживается той точки зрения, которая допускает существование специализированных нервных приборов, воспринимающих боль и связанных с ними путей проведения. Вторая точка зрения - специфические виды раздражения (температурная, тактильная и др.), перерастая определенные пороговые значения, становятся разрушающими и воспринимаются как болевые (возражение - при местной анестезии устраняется чувство боли, но сохраняется ощущение прикосновения и давления). Прямым доказательством наличия обособленных путей болевой чувствительности является наблюдение Лючиани. Один швейцарский врач обладал исключительной способностью оценивать состояние пульса и внутренних органов с помощью пальпации, т. е. тактильная чувствительность была хорошо развита. Вместе с тем этот врач совершенно не знал чувства боли. При исследовании его спинного мозга оказалось, что группы мелких клеток в задних рогах серого вещества были полностью атрофированы, что и являлось причиной отсутствия болевой чувствительности.

Восприятие боли связано с наличием свободных нервных окончаний в различных морфологических структурах организма. Особенно много их в коже (до 200 на 1 см²). Свободных окончаний нервов не найдено в веществе мозга, висцеральной плевре и легочной паренхиме.

Любое воздействие, ведущее к денатурации цитоплазмы, вызывает вспышку импульсов в свободных нервных окончаниях. При этом нарушается тканевое дыхание, и выделяются Н-вещества (апетилхолин, гистамин и т. п.). Эти вещества обнаружены в биологических жидкостях и, по-видимому, способствуют появлению болевых ощущений (яд комаров, крапива). Проведение боли осуществляется волокнами двух групп: тонкими миэлиновыми (В) и тонкими безмиэлиновыми (С). Так как скорость проведения импульса в этих волокнах различна, то при коротком раздражении болевое ощущение проявляется в два этапа. Вначале возникает точно локализованное чувство короткой боли, за которым следует “эхо” в виде вспышки диффузной боли значительной интенсивности. Интервал между этими фазами восприятия тем больше, чем дальше отстоит место раздражении от головного мозга.

Дальнейший путь болевого раздражения проходит через задние корешки в дорзолатеральнын тракт Лиссауэра. Поднимаясь кверху, болевые пути достигают зрительных чертогов и заканчиваются на клетках задних вентральных ядер. В последние годы получены данные в пользу того, что часть волокон, передающих боль, теряется в ретикулярном образовании и гипоталамусе.

Напомню, что ретикулярная формация простирается от верхних сегментов спинного мозга до зрительных бугров, суб- и гипоталамических областей. Важнейшей анатомо-физиологической особенностью ретикулярной формации является то, что она собирает все афферентные раздражения. Благодаря чему она имеет высокий энергетический потенциал и оказывает восходящее активирующее действие на кору головного мозга. В свою очередь, кора головного мозга оказывает нисходящее тормозящее влияние на ретикулярную формацию. Это динамическое корко-подкорковое равновесие и поддерживает бодрствующее состояние человека. Кора находится в тесных взаимоотношениях с ядрами большинства черепно-мозговых нервов, дыхательным, сосудодвигательным и рвотным центрами, спинным мозгом, таламусом и гипоталамусом.

Таким образом, болевые импульсы поступают в кору больших полушарий двумя путями: через систему ретикулярная формация и по классическому чувствительному тракту. Особенно тесно отношение диффузной таламической проекции к так называемым ассоциативным полям плаща (лобные доли). Это позволяет думать, что эта область получает наибольшее число болевых стимулов. Часть болевых проводников поступает в область задней центральной извилины.

Итак, пути проведения болей на периферии более или менее известны. Что касается внутрицентральной передачи, то здесь необходима дальнейшая проверка и уточнения. Однако, факт, что наибольшее количество импульсов поступает в лобные доли, можно считать доказанным.

Нервные центры, получающие импульсы с периферии, функционируют по типу доминанты А. Л. Ухтомского. Доминантный очаг не только гасит эффекты других раздражении, но возбуждение в нем усиливается за их счет и может принимать устойчивый характер. Если таким очагом становится центр, передающий болевые импульсы, то боли приобретают особую интенсивность и устойчивость (читай ниже).