Нормальная левожелудочковая функция, но низкий сердечный выброс

Необычным послеоперационным сценарием является синдром низкого сердечного выброса в сочетании с нормальным или повышенным давлением наполнения левых отделов сердца, но сохраненной левожелудочковой функцией. Такой сценарий наиболее часто наблюдается у маленьких женщин с системной гипертензией, имеющих гипертрофированные LV полости. Чаще всего он встречается у пациентов, подвергнутых митральной или аортальной клапанной хирургии.

Причина этой проблемы не ясна, кажется, что она отражает крайние формы диастолической дисфункции с уменьшением желудочкового комплайнса, продуцируемого миокардиальным отеком, вследствие ишемического/реперфузионного повреждения. Потенциальными способствующими факторами является потеря AV синхронности с нарушением желудочкового наполнения, нарушением правожелудочковой (RV) функции, и возможно, избыточное использование инотропных агентов.

На основании гемодинамических данных полученных с помощью катетера Сван-Ганса, кажется, что низкий сердечный выброс вызван нарушением контрактильности. Поэтому, обычно проводится управление путем объемной трансфузии, с целью повышения PCWP и усиления желудочкового наполнения, инотропной поддержки с целью увеличения ударного объема, предсердной или AV-последовательной стимуляции, с целью улучшения желудочкового наполнения, и уменьшения постнагрузки. Несмотря на то, что большинство из этих мер благотворно, они часто приводят к легочному застою, небольшому улучшению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока и прогрессирующей олигоурии. Использование инотропов может также способствовать значительной синусовой тахикардии, вредной для миокардиального метаболизма и восстановления.

Использование трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE) бесценно для управления при этой проблеме. TEE обычно подтверждает маленькие LV камеры с отличной функцией. Жидкость следует назначать до повышения PCWP до 20-25 мм Hg. Это будет увеличивать LV конечно-диастолический объем, который, вследствие плохого LV комплайнса, на самом деле меньше, чем это могло бы быть подтверждено измерениями давления. После этого от инотропных агентов обычно можно уйти, часто без изменения ударного объем, но со снижением частоты сердечных сокращений, хотя они могут быть необходимы для поддержания правожелудочковой функции. Использование блокаторов кальциевых каналов и β-блокаторов, часто оказывает благотворное влияние вследствие диастолической релаксации. Агрессивный диурез, для уменьшения интерстициального отека, в сочетании с коллоидами (бедного натрием альбумином), для поддержания внутрисосудистого объема, могут также улучшать диастолическую релаксацию. Если пациент переживает первые несколько дней синдрома низкого сердечного выброса без конечно-органной дисфункции, обычно наступает постепенное улучшение сердечного выброса.

Иногда у пациентов с заметным нарушением RV функции присутствуют пограничный сердечный выброс и кровяное давление, несмотря на сохраненную LV функцию. Это может быть результатом RV инфаркта или плохой интраоперационной защиты гипертрофированного правого желудочка у пациентов с легочной гипертензией. Такая ситуация нередко наблюдается у реципиентов после сердечной трансплантации с ранее существовавшей легочной гипертензией. Использование компонентов крови также увеличивает легочно-сосудистое сопротивление и может усугублять RV дисфункцию. Назначение жидкости, инотропная поддержка амриноном или милриноном, и применение оксида азота (чистого легочного вазодилятатора) может оказывать благотворное воздействие (смотрите страницу 228). Если это не помогает, могут потребоваться циркуляторные вспомогательные устройства.