- •7. Ранняя послеоперационная помощь: базовая патофизиология, fast-track протоколы и наиболее распространенные сценарии. (перевод Скопца а.А.)
- •I. Базовая патофизиология в первые 24 часа
- •Общая характеристика
- •Согревание от гипотермии до 37c.
- •Контроль медиастинального кровотечения (смотрите 8-ю главу)
- •Вентиляторная поддержка, выход после анестезии, отлучение и экстубация (смотрите 9-ую главу).
- •Анальгезия и седация.
- •Гемодинамическая поддержка в течение периода транзиторной миокардиальной депрессии (смотрите 10-ю главу)
- •Жидкостное восполнение для поддержания давлений наполнения в присутствие капиллярной протечки и вазодилятации (смотрите главу 11).
- •II. Fast-track протоколы
- •Предоперационные вопросы
- •Интраоперационные протоколы
- •Послеоперационная помощь
- •III. Управление обычными послеоперационными сценариями
- •Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.
- •Вазодилятация и гипотензия в течение фазы согревания
- •Нормальная левожелудочковая функция, но низкий сердечный выброс
- •IV. Послеоперационные вопросы после отдельных операций
- •Аортокоронарное шунтирование (акш, cabg)
- •Хирургия аортального клапана
- •Аортальный стеноз (as)
- •Аортальная регургитация (ar)
- •Антикоагуляция
- •Хирургия митрального клапана
- •Антикоагуляция
- •Диссекция аорты.
- •Торакальные аневризмы
- •Резекция левожелудочковой аневризмы и эндокардиальная резекция.
- •Имплантируемые кардиоверторы-дефибрилляторы (icd)
Вазодилятация и гипотензия в течение фазы согревания
Вазодилятация уменьшает давления наполнения, и у гиповолемичных пациентов может продуцировать гипотензию, даже несмотря на удовлетворительный сердечный выброс. Существует несколько причин вазодилятации у пациентов в течение ранней фазы послеоперационного периода:
Лекарства, использовавшиеся для аналгезии и анксиолиза, являются вазодилятаторами (наркотики, пропофол).
Разрешение гипотермии приводит к периферической вазодилятации, усугубляющейся у пациентов, согревающихся выше 37.
Улучшение сердечного выброса часто приводит к релаксации периферической вазоконстрикции.
Для предупреждения гипотензии следует проводить жидкостное возмещение для поддержания давлений наполнения. Затруднительным является выбор и количество коллоидных и кристаллоидных растворов. Если основной причиной гиповолемии является капиллярная протечка, применение коллоидов может быть вредным, поскольку их онкотические элементы могут проходить в интерстициальные ткани, усугублять тканевой отек и компрометировать органную функцию. Однако если вазодилятация периферических и спланхических микроциркуляторных русл является большой проблемой, то следует предпочитать коллоиды, потому что они будут увеличивать внутрисосудистый объем в большей степени, чем кристаллоиды (смотрите рисунок 11.1). В целом, если PCWP не повышено, то инфузия ни коллоидных, ни кристаллоидных растворов не будет значительно влиять на количество внесосудистой воды в легких.26
Обычно лучше начинать с 500-1000 мл болюса Рингера-лактата. Если при этом имеется минимальное повышение давлений наполнения, можно добавить гетастарч (hetastarch). Он увеличивает внутрисосудистый объем более эффективно, чем кристаллоиды и дольше, чем 5% альбумин. Для уменьшения нежелательных эффектов на коагуляционные механизмы, его тотальный инфузионный объем следует ограничивать 1500-1750 мл (20 мл/кг) в течение 24 часов. Гетастарч следует избегать у пациентов со значительным медиастинальным кровотечением, поскольку он может усиливать кровотечение.
Часто в период вазодилятации, для поддержания давлений наполнений и системного кровяного давления, наблюдается тенденция к назначению огромного количества жидкости. Кроме того, большинство пациентов с удовлетворительной сердечной функцией одновременно продуцируют обильное количество мочи. Следует ограничить искушение «затоплять» пациента жидкостью. Избыточное назначение жидкости (> 2 литров в течение 6 часов) может усиливать интерстициальный отек и замедлять экстубацию.27 Это также продуцирует значительную гемодилюцию, часто требующую гемотрансфузии при анемии, и уменьшает уровень факторов свертывания, что, возможно, усиливает медиастинальное кровотечение и вынуждает к переливанию плазмы и тромбоцитов.
Повышение преднагрузки следует использовать только как средство для поддержания удовлетворительного сердечного выброса и тканевой перфузии. Реакция на назначение жидкости не всегда предсказуема и зависит от комплайнса левого предсердия и левого желудочка, «степени капиллярной протечки» и интенсивности периферической вазоконстрикции.
Минимальное увеличение давлений наполнений с повторными жидкостными проблемами может отражать благотворную релаксацию интенсивной периферической вазоконстрикции, которая сопровождает согревание или улучшение сердечного выброса. Как только достигается удовлетворительный сердечный выброс, α-агенты (фенилэфрин, мезатон или норэпинефрин. норадреналин) могут быть использованы для поддержания системного кровяного давления.
Минимальное увеличение давлений наполнения может также указывать на то, что жидкостная протечка в интерстициальном пространстве преобладает над задержкой жидкости во внутрисосудистом пространстве. Это особенно заметно у ослабленных пациентов, перенесших длительный байпасс, и имеющих тяжелый синдром капиллярной протечки. У этих пациентов иногда кажется практически невозможным поддерживать давления наполнения несмотря на постоянное назначение большого объема жидкости. Использование инотропных агентов для усиления сердечного выброса, или α-агентов для поддержания SVR, когда сердечный выброс является удовлетворительным, может снизить количество требуемой жидкости.
Если давления наполнения повышаются при назначении жидкости, а кровяное давление и сердечный выброс остаются маргинальными, левожелудочковое (LV) растяжение будет увеличивать ударную работу и кислородные потребности с одновременным снижением коронарного кровотока. В такой ситуации обычно необходима дополнительная инотропная поддержка.
Следующими являются генеральные принципы гемодинамического управления в течение фазы согревания.
Если кровяное давление маргинальное, увеличивайте PCWP до 15-18 ммHg, используя кристаллоиды, а затем коллоиды. Как только этот уровень достигается, или, если объем мочи начинает соответствовать инфузированному объему, или если было назначено более 2000 мл жидкости, а давления наполнения не повысились, рассмотрите следующее:
Если CI > 2.5 л/мин/м2, используйте фенилэфрин (чистый α)
Если CI равен 2-2,5 л/мин/м2, используйте норэпинефрин (α и β)
Если CI < 2.0 л/мин/м2, используйте инотропы, а затем, в случае необходимости, норэпинефрин.
Обратите внимание: Применение α-агентов не способно минимизировать капиллярную протечку, но препятствует вазодилятации. Это может снижать объемные потребности и улучшать SVR и кровяное давление с небольшим влиянием на миокардиальную функцию.
Обильное мочеотделение и падение PCWP. Некоторые пациенты выделяет неординарное количество мочи, что приводит к уменьшению давлений наполнения, кровяного давления и сердечного выброса. При выявлении причины этого нужно учитывать несколько факторов.
Находится ли пациент на «ренальной дозе» допамина, демонстрирующей ренальную вазодилятацию и улучшение ренального кровотока, непропорционального его гемодинамическому эффекту? Если это так, а пациент требует инотропной поддержки, рассмотрите вариант замены не другой инотропный препарат, такой как добутамин или адреналин.
Получал ли пациент маннитол или фуросемид в операционной вследствие низкого мочеотделения или гиперкалемии? Мочеотделение является непродолжительным прямым отражением миокардиальной функции в тот период времени, когда диуретики назначались. Избыточное мочеотделение часто требует значительного количества жидкости для поддержания давлений наполнения и мешают правильному выбору соответствующей жидкости (коллоидов или кристаллоидов).
Является ли пациент гипергликемичным, и не развился ли у него осмотический диурез? Если это так, проверьте уровень глюкозы крови и вводите инсулин внутривенно болюсно (5ЕД в/в на каждые 50 мг/dл (2,75 ммоль/л) свыше 250 мг/dл (13,75 ммоль/л)), или используйте инфузию инсулина, если гипергликемия стойкая (коэффициент пересчета 18,2 примечание переводчика).
Имеет ли пациент нормальную LV функцию, а почки просто удаляют интерстициальную жидкость, появившуюся вследствие гемодилюции во время ИК? Такой благотворный эффект часто наблюдается у здоровых пациентов, перенесших короткое ИК, и отражает отличную сердечную и почечную функции, ведущие к быстрому послеоперационному восстановлению. Однако обильное мочеотделение может вызывать проблемы, когда оно снижает давления наполнения, кровяное давление и сердечный выброс.
Пациенты, выгоняющие с мочой «кристаллоиды», преимущественно должны получать кристаллоиды (Рингера-лактат).
Следует ограничить искушение к слишком малому назначению коллоидов. Это может продуцировать значительную гемодилюцию и может вызывать падение гематокрита, несмотря на отрицательный жидкостный баланс, достигаемый отличным мочеотделением. Избыточное назначение коллоидов также может разводить уровень факторов свертывания и увеличивать медиастинальное кровотечение. Кроме того, запас онкотических элементов может способствовать относительному объемному дефициту в интерстициальном и внутриклеточном пространствах.
В период фазы спонтанного диуреза назначаемый объем должен сохранять жидкостный баланс умеренно отрицательным. Использование α-агентов может поддерживать давления наполнения и снижать объемные потребности у некоторых из этих пациентов.