1. Базовая патофизиология в течение первых 24 часов 17

7. Ранняя послеоперационная помощь: базовая патофизиология, fast-track протоколы и наиболее распространенные сценарии. (перевод Скопца а.А.)

Раннее послеоперационное течение у большинства пациентов, подвергнутых кардиохирургическим операциям, характеризуется типичной схемой патофизиологических расстройств, корригирующихся стандартным лечением.¹. Определение программных направлений (critical pathways) позволило создать руководство по послеоперационной помощи, и, как было показано, ускорило лечение путем оптимизации оказываемой помощи (смотрите рисунок 12.1). За последние несколько лет произошли многочисленные изменения в интра- и послеоперационном управлении, оказавшие влияние на скорость восстановления пациентов после опеарций на открытом сердце. Как указывалось в 5-ой главе, улучшение интраоперационной защиты миокарда, совершенствование технологии искусственного кровообращения, появление малоинвазивных операций, доступность короткодействующих наркотиков и амнестических агентов, использование антифибринолитической терапии, создало условия для «быстрого восстановления» (“fast-track recovery”) большинства пациентов после операций на сердце.

Эта глава кратко суммирует некоторые практические изменения, оказавшие влияние на раннюю фазу послеоперационного восстановления. В ней обсуждаются аспекты послеоперационной помощи, характерные для различных типов кардиохирургических операций. Последующие главы более детально описывают оценку и лечение основных проблем послеоперационного периода: медиастинального кровотечения, респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений.

I. Базовая патофизиология в первые 24 часа

1. Общая характеристика

1. Пациенты, поступающие в ICU, обычно полностью анестезированы, умеренно гипотермичны и требуют механической вентиляции в течение нескольких часов.

2. Инотропная поддержка, потребовавшаяся для оптимизации сердечного выброса при прекращении искусственного кровообращения, обычно продолжается не менее 6-8 часов, до момента восстановления сердца от воздействия, вызванного ишемией и реперфузией.

3. Вследствие гемодилюции, возникающей во время операции, мочеотделение обычно обильное. Почечная функция, несмотря на зависимость от множества переменных, является хорошим маркером гемодинамической функции.

4. Пациенты могут иметь медиастинальное кровотечение в результате технических проблем или коагулопатии вследствие длительного искусственного кровообращения.

5. Для обеспечения быстрого и спокойного восстановления после операции, послеоперационная помощь требует интеграции множества гемодинамических измерений и лабораторных тестов.

2. Согревание от гипотермии до 37c.

1. Искусственное кровообращение обычно сопровождается системной гипотермией до 25-32C, прекращающейся после согревания пациента до центральной температуры 36C. Тем не менее, прогрессирующая гипотермия может возникать вследствие плохой периферической перфузии, интраоперационных теплопотерь, вызванных холодной окружающей температурой, особенно в случаях, не требующих применения ИК), и индуцированного анестетиками угнетения нормального терморегуляционного контроля. Даже пациенты, поддерживаемые во время операции на уровне системной нормотермии, к концу операции имеют тенденцию к охлаждению на несколько градусов. Обычно в ICU пациенты поступают с центральной температурой 34-35C.

2. При адекватно тканевой перфузии, умеренная гипотермия может разрешаться самостоятельно, однако, более значительная гипотермия, вследствие возможных нежелательных эффектов, требует энергичного лечения. Гипотермия может:

   1. Предрасполагать к желудочковым аритмиям и снижению порога желудочковой фибрилляции.

   2. Повышать системное сосудистое сопротивление (SVR) и вызывать гипертензию. Гипотермия может способствовать усилению медиастинального кровотечения, увеличивать постнагрузку и миокардиальные кислородные потребности, потенциально угнетающие контрактильность и сердечный выброс, повышать давление наполнения и маскировать гиповолемию путем периферической вазоконстрикции.

   3. Осложняться дрожью, увеличивающей периферическое потребление O₂ и продукцию CO₂.²

   4. Продуцировать генерализованные нарушения коагуляционного каскада.

3. Несмотря на то, что периферическая вазоконстрикция является компенсаторным механизмом, обеспечивающим согревание «центра», она способна замедлять согревание периферических тканей, особенно когда сердечный выброс пограничный. Для профилактики прогрессирующей гипотермии, часто отмечаемой после ИК, полезен натрия нитропруссид, продуцирующий периферическую вазодилятацию и улучшающий периферическую перфузию.³ Однако использовать его нужно с осторожностью, поскольку прогрессирующая вазодилятация, сопровождающая согревание и улучшение сердечного выброса, может вызывать глубокую гипотензию, если пациент становится гиповолемичным. Следует отметить, что у пациентов, получающих центральные вазодилятаторы, такие как пропофол или нитропруссид, центральное согревание может замедляться. Центральная гипотермия может быть стойкой вследствие вазодилятации, усиливающей теплопотери.

4. Согревание может быть ускорено с помощью согревающих одеял, радиантных тепловых зонтов или согревающих увлажнителей в вентиляторном контуре. В одном исследовании было показано, что системы принудительного воздушного согревания (такие как “Bair Hugger”) или кондуктивные электрические покрывала, были более эффективны в ограничение периода послеоперационной гипотермии, чем «космические одеяла», и таким образом, устраняли дрожь, кислородные потребности и ускоряли раннюю экстубацию.^4-6 В другом исследовании, сравнивавшем принудительную воздушную систему “Warm Touch” (Mallinckrodt Medical, Inc.) с согревающими покрывалами и подвесными тепловыми лампами, какой-либо разницы в согревающей эффективности отмечено не было.⁷ большинство этих методов минимизирует периферические теплопотери, но не способствует прямому согреванию «центра».

5. Вследствие восстановления центральной терморегуляционной системы пациенты могут быстро согреться до 37C и перегреться до более высокой температуры. Наркотики, но не пропофол, имеют тенденцию повышать центральную температуру до величин, требующих потоотделения, и способствовать этой проблеме.^8,9 Как отмечено выше, в присутствие гиповолемии, согревание может приводить к глубокой периферической вазодилятации и часто к гипотензии. Постепенная вазодилятация с помощью нитропруссида и сопутствующая объемная инфузия могут минимизировать эту проблему (смотрите послеоперационные сценарии IIIA и IIIB).