V. Предоперационное донорство
Применение антифибринолитических лекарств, таких как ε-аминокапроновая кислота, апротинин, и транэксаминовая кислота, значительно уменьшило количество периоперационной кровопотери.33,34 Кроме того, использование интраоперационного плазмофереза, применение селсейвера, ультрафильтрации и систем для послеоперационного аутотрансфузии также полезно для уменьшения трансфузионных потребностей.35
После коронарных операций в гемотрансфузиях нуждается менее 50% пациентов, а среднее количество доз трансфузий составляет только 1,5 единицы на 1 пациента. Кроме мер, упомянутых выше, было общепризнано, что послеоперационный гематокрит от 22 до 24% является безопасным для пациента, а это в свою очередь позволили повысить порог для применения гемотрансфузии.36,37
Усовершенствование тестов на гепатит С (риск 0,03%) и вирус человеческого иммунодефицита (риск 0,004%) снизило риск и страх заболеваемости у многих пациентов, получающих трансфузии.38,39 Тем не менее, гемотрансфузии еще могут вызывать лихорадочные, аллергические или трансфузионные реакции.
Предоперационное аутодонорство крови по-прежнему приемлемо у пациентов со стабильной стенокардией или клапанной патологией сердца. Однако его ограничение может быть связаны с большинством случаев ургентной хирургии, касающихся осложненной стенокардии у пациентов с тяжелой коронарной патологией, с вопросами его рентабельности и доступности других мер по уменьшению кровопотери, а также материально-техническими вопросами.40
Одна единица крови может забираться еженедельно, до тех пор, пока гематокрит превышает 33%, позволяя в последующие 2-3 недели до операции возвратиться гематокриту к норме.
Использование рекомбинантного эритропоэтина (100 Ед/кг внутривенно или подкожно каждый день в течение 1-2 недель; или 600 Ед/кг подкожно в течение 7-14 дней до операции) в сочетании с препаратами железа может также улучшать предоперационный гематокрит у анемичный пациентов, или у тех кто сдал свою собственную кровь.41,42 Это в первую очередь полезно для пациентов, являющихся Свидетелями Иеговы.
VI. Предоперационная лекарственная терапия.
Все антиангинальные и антигипертензивные лекарства следует продолжать вплоть до момента поступления пациента в операционную. Это предотвращает развитие «рикошетной» гипертензии и «возвратной» ишемии и обеспечивает большую стабильность течения анестезии. Следует обдумать вопрос о замене короткодействующих β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов на длиннодействующие (пропранолол или метопролол заменить на надолол; дилтиазем на Кардизем CD).
Дигоксин следует давать утром перед операцией, если он используется для контроля за частотой сердечных сокращений.
Диуретики продолжают вплоть до утра дня операции. Гипокалиемия вследствие применения диуретиков обычно не является интраоперационной проблемой, поскольку высокие дозы калия присутствуют в кардиоплегическом растворе, используемом для миокардиальной защиты.
Варфарин следует прекращать за 4 дня до операции, предоставляя время для нормализации МНО (INR). Если протромбиновое время становится субтерапевтическим (МНО < 2), может быть назначено внутривенное введение гепарина, хотя такая практика подвергается сомнению.5 Гепарин, назначенный при нестабильной стенокардии, обычно продолжают до момента операции, особенно у пациентов с критической коронарной патологией, либо при повторных операциях, обусловленных выраженными стенозами венозных шунтов, с целью поддержания их открытости и коронарного кровотока. Продолжение гепаринотерапии редко вызывает проблемы, связанные с размещением центральных линий.
Инсулин-зависимых (тип I) диабетиков следует удерживать от получения ими своих обычных утренних доз инсулина. В операционной следует проверить сахар крови, и в случае необходимости ввести инсулин. Пациенты, получающие метформин (metformin), должны прекратить его прем за несколько дней до операции, из-за того, что этот препарат может способствовать развитию лактат–ацидоза при угнетении почечной функции в период оперативного вмешательства.
Антиаритмическую терапию следует продолжать вплоть до момента операции, если не планируется аблативная аритмическая хирургия, во время которой она может мешать интраоперационному картированию и оценке эффективности процедуры. Ее следует продолжать у пациентов, подвергнутых размещению имплантируемого кардиовертора-дефибриллятора (ICD).
Предоперационные профилактические антибиотики должны назначаться перед кожным разрезом. Препаратами выбора обычно являются цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин, вследствие их эффективности против грам-положительных микроорганизмов. Существуют доказательства, что общая частота инфицированности может снижаться при использовании цефалоспоринов второго поколения, таких как цефамандол и цефуроксим.43,44 Ванкомицин используют, если имеется тяжелая аллергия на пенициллины или цефалоспорины. Ванкомицин является более дорогим препаратом, чем цефалоспорины, но из-за высокой эффективности, против грам-отрицательной флоры, его, вероятно, следует, назначать пациентам, подвергнутым, клапанным операциям.44-46 Однако его не следует использовать беспорядочно, для профилактики появления штаммов ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) в отделении интенсивной терапии.
Предоперационные лекарственные назначения осуществляются анестезиологической службой. Они обычно заключаются в седации наркотиками (морфином) и скополамином. Дополнительная седация с помощью внутривенного введения мидазолама может быть выполнена в операционной. Выбор предоперационных лекарственных назначений обычно определяется природой сердечного заболевания пациента, обсуждаемой в 1 главе.