9

3. Общие предоперационные вопросы и подготовка пациента к операции

(перевод СКОПЦА А.А.)

I. Общие комментарии

1. Для подготовки к операции пациента, признанного кандидатом для хирургического лечения, используется мультидисциплинарный подход. Пациентов, требующих ургентных операций, обычно оценивают в стационарных условиях, а большинство пациентов, подвергающихся плановым операциям, поступают в госпиталь утром в день операции, и поэтому, они должны быть обследованы на амбулаторной базе.

2. Надлежащее обследование включает детальное изучение анамнеза и физикальное обследование, обращающее особое внимание на данные, подтверждающие сердечный диагноз пациента, и некардиальные проблемы, нуждающиеся в уточнении для минимизации послеоперационной смертности (таблица 3.1). Особое внимание следует уделить новой сердечной патологии, которая может быть выявлена после сердечной катетеризации, и которая может служить основанием для дальнейших клинических исследований. Необходимо получить базовые лабораторные тесты, если они недавно не выполнялись. Анализ демографических факторов, сердечной патологии и некардиальной сопутствующей патологии предоставляет возможность хирургу и пациенту точно установить риск предстоящей операции (смотрите главу 4).

3. Кардиоанестезиолог должен опросить пациента и обсудить с ним вопросы, касающиеся седации, мониторинга, пробуждения после анестезии и механической вентиляции.

4. Средний персонал, участвующий в послеоперационном лечении должен простым и понятным образом рассказать пациенту о том, что его или ее ожидает во время пребывания в стационаре. Пациент информируется о том, какая его ожидает операция, что ему предстоит ежедневно, когда ожидать выписки, какова постгоспитальная помощь после выписки из стационара (реабилитационные объекты, квалифицированное сестринское обслуживание, помощь на дому), - все это крайне благоприятно способствует быстрому восстановлении после операции и ранней госпитальной выписке.

II. Анамнез

1. Недавний прием аспирина может быть связан с увеличением периоперационной кровопотери вследствие наложения нарушения функции тромбоцитов с многочисленными расстройствами механизма свертывания, вызванного искусственным кровообращением.¹ Аспирин необратимо ацетилирует тромбоцитарную циклооксигеназу, нарушает образование тромбоксана A₂ и до 7 дней ингибирует агрегацию тромбоцитов. Поэтому, в плановых ситуациях лучше прекращать прием аспирина за 5-7 дней до операции, предоставляя возможность для появления функционально активных тромбоцитов.

1. У большинства пациентов применение аспирина не вызывает удлинение времени кровотечения. Эти пациенты могут считаться «неотвечающими на аспирин», а кровотечение у них является редкой проблемой во время операции. Однако у некоторых, «отвечающих на аспирин» пациентов, развивается так называемый «синдром перемежающейся тромбоцитарной дисфункции». Эти пациенты имеют удлиненное время кровотечения и, кажется, часто выраженную периоперационную кровопотерю. Тем не менее, большинство исследований указывает на то, что удлинение времени кровотечения является относительно нечувствительным предиктором кровотечения. Следовательно, время кровотечения до операции, как правило, не показательно даже у пациентов, получавших аспирин^.2

2. Аспирин обычно используется для лечения нестабильной стенокардии и у потенциальных кандидатов для ангиопластике; таким образом, абсолютное большинство пациентов подвергаются операции вскоре после употребления аспирина. К счастью, антифибринолитические агенты и десмопрессин являются эффективными в уменьшении периоперативного кровотечения у этих пациентов.^3,4

Таблица 3.1 Предоперационная оценка для хирургии открытого сердца

Анамнез

Вопросы кровотечения: аспирин, варфарин, кровотечения в анамнезе Курение (ХОЛП, бронхоспазм) Алкоголь (цирроз, delirium tremens) Диабет (реакция на протамин, раневая инфекция) Неврологические симптомы (TIAs, ранее перенесенные инсульты, ранее перенесенная каротидная эндартерэктомия) Венозные шунты (альтернативные кондуиты) Язвенная патология/гастроинтестинальные кровотечения (профилактика стресса) Острые инфекции (мочевыводящего тракта) Текущие лекарственные назначения Лекарственные аллергии

Физикальное исследование

Кожные инфекции/сыпь Дентальный кариес (клапанная хирургия) Сосудистое обследование -каротидные шумы (акценты) и периферическая пульсация (размещение IABP) Сердце/легкие (застойная сердечная недостаточность, новые шумы) Различия в кровяном давлении на руках (IMA графт на ножке) Варикозные вены (альтернатива – кондуиты)

Лабораторные данные

Гематология: CBC, PT, PTT, содержание тромбоцитов Биохимия: электролиты, мочевина, креатинин, сахар крови, тесты печеночной функции Анализ мочи Рентгенография грудной клетки (задне-передняя и боковая проекции) Электрокардиограмма

2. Пациентам, с мерцательной аритмией, ранее имплантированными механическими клапанными протезами, или с ранее перенесенными мозговыми инсультами, получающим по этому поводу варфарин, следует отменять прием этого препарата за 4 дня до операции. Может быть рассмотрен вопрос о внутривенном назначении гепарина, если МНО (INR) падает ниже терапевтических приделов, хоту риск тромбоэмболии в течение очень короткого периода субтерапевтической антикоагуляции считается очень низким.⁵

   1. Если существует мнение о повышенном риске тромбоэмболии, то пациенты обычно поступают за день до операции, и переводятся на внутривенное введение гепарина. В качестве альтернативы ранней госпитализации, приемлемо использовать низкомолекулярный гепарин (3000 ЕД или 30 мг SC 2 раза в день), однако такая тактика еще не полностью изучена.⁶

   2. Гепарин также используют у многих пациентов с нестабильной стенокардией, и его введение должно быть продолжено до операции. Инфузию гепарин прекращают перед системной гепаринизацией для искусственного кровообращения, особенно при реоперативных случаях. Прекращение введение гепарина может вызвать реактивацию нестабильной стенокардии и увеличить коагуляцию в приделах высоко стенозированного графта. Такая ситуация может осложниться тромбозом, приводящим к периоперативной ишемии и инфаркту.⁷ Когда гепарин применяется до операции, содержание тромбоцитов следует проверять ежедневно.

3. Каждый пациент с существующими клиническими нарушениями в виде кровотечения и коагулопатии, требуют более тщательной предоперационной оценки. Даже, если патология не может быть корригирована до операции, идентификация специфической проблемы будет помогать лечению в случае стойкого медиастинального кровотечения. Если пациент требует экстренной операции непосредственно после проведения тромболитической терапии или назначения антитромбоцитарных лекарственных средств [тиклопидин, клопидогрел, или один из гликопротеиновых ингибиторов IIb/IIIa, такие как абсксимаб (abcximab) (РеоПро, ReoPro), тирофибан (tirofiban) (Агграстат, Aggrastat), или эптифибатид (eptifibatid), (Интегрилин, Integrelin)], могут понадобиться специфические мероприятия (смотрите стр. 152). Нестероидные противовоспалительные лекарства имеют обратимое действие на тромбоцитарную функцию и их необходимо отменять только за несколько дней до операции.

4. Хроническая обструктивная легочная патология (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) связана с повышенной частотой легочных осложнений, длительным пребыванием в ICU и повышенной операционной смертностью.^8-12 Легочные осложнения чаще встречаются у пациентов пожилого возраста, лиц, имеющих ожирение, колонизацию¹³ нижнего респираторного тракта или курящих (четырехкратное увеличение осложнений в одном исследовании, но нет в другом).^14-16 Для снижения объема секреции в дыхательных путях и улучшения мукоцилилярного транспорта, пациентам, которые активно курят, следует порекомендовать прекратить курение не менее, чем за 2 недели (а лучше за 2 месяца) до операции. Прекращение курение за несколько дней до операции, вероятно, имеет малое значение и может усиливать секрецию в дыхательных путях.¹⁶

1. Активный легочный или бронхиальный процесс (подтверждаемый продуктивным кашлем) должен быть разрешен до операции с помощью антибиотиков. Бронхоспастическую патологию следует лечить бронходилятаторами, а в тяжелых случаях – стероидами.

2. Легочно-функциональные тесты (pulmonary function tests, PFTs) следует выполнять для оценки легочного риска пациента, когда последний имеет выраженные ограничения физической нагрузки вследствие плохой легочной функции. Тяжелое уменьшение параметров экспираторного потока (FEV₁, FVC, или MMEF^50-75 менее, чем на 50% от расчетного) связано с необходимостью пролонгированной интубации и длительного пребывания в ICU. Все это может приводить к повышенному риску легочных осложнений.¹⁷ Однако часто бывает трудно оценить долю сердечной проблемы (застойная сердечная недостаточность, повышенный риск легочных осложнений) в нарушениях PFTs. Поэтому, операция не должна отменяться на основании плохих PFTs, если не предполагается далеко зашедшая легочная патология.

3. Исходные значения газов артериальной крови очень полезны для сравнения с послеоперационными результатами при отлучении пациента от респиратора. Было установлено, что повышение pCO₂ является более значимым маркером послеоперационной заболеваемости и смерности.¹⁸

4. Особого отношения требует тот факт, что пациенты, получавшие амиодарон (обычно > 400 мг/день) для лечения злокачественных аритмий могут иметь легочную интоксикацию, проявляющуюся в диспное, гипоксии, рентгенологических инфильтратах и снижении диффузионной способности. Было установлено, что признаки предоперационной легочной интоксикации, даже при явном разрешении, предрасполагают к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых (ARDS, РДСВ) после операции. Устранение содействующих факторов, таких как длительное искусственное кровообращение, кислородная интоксикация, пневмония и жидкостная перегрузка, является решающим в профилактике жизненно-опасных осложнений. Далеко зашедшая легочная интоксикация может служить противопоказанием для кардиохирургической операции.

5. Анамнез тяжелого алкогольного злоупотребления проявляется потенциальными проблемами интраоперационного кровотечения и послеоперационной печеночной дисфункции. Следует предусмотреть профилактику послеоперационной белой горячки с помощью бензодиазепинов. Для избежания послеоперационной антикоагуляции следует выбирать биопротезные клапаны.

1. Легкое повышение функциональных тестов печени часто имеет неясное значение и обычно не требует дальнейшей оценки. Однако у пьющих пациентов они могут указывать на присутствие алкогольного гепатита или цирроза, и служить показанием к более детальному обследованию.

2. Наличие в анамнезе GI (желудочно-кишечных) кровотечений, удлинение протромбинового времени или низкое содержание альбумина в сыворотке, свидетельствующие о нарушении синтетической функции или питания, а также низкое содержание количества тромбоцитов, могут указывать на наличие тяжелого цирроза с портальной гипертензией и/или гиперспленизмом. Для оценки риска операции и потенциальной послеоперационной недостаточности может быть показана биопсия печения. Летальность среди пациентов с циррозом печени, подвергнутых операции на открытом сердце, является значительной.²⁰

3. Пациенты с далеко зашедшим алкогольным циррозом (Child-Turcotte-Pugh B или C классов) обычно не могут быть кандидатами для сердечной хирургии. Однако пациенты класса A с билирубином < 2 мг/dL и альбумином > 3,5 г/dL обычно хорошо переносят искусственное кровообращение без неблагоприятных последствий.

1. Сахарный диабет является относительным противопоказанием для билатерального шунтирования внутренними маммарными артериями (IMA) из-за повышенного риска развития медиастинальной раневой инфекции.²¹ Диабетики также являются более чувствительными к дисфункции диафрагмального нерва после выделения IMA, имеют более высокую частоту инсультов и почечной дисфункции.^22,23 Пациенты, получающие NPH-инсулин (NPH, neutral protamine Hagedorn, изофанинсулин), имеют повышенный риск развития реакции на введение протамина.²⁴

2. Неврологические симптомы – активные (транзиторные ишемические атаки) или отдаленные (инсульты в анамнезе) повышают риск развития периоперационного инсульта и уполномочивают врача к проведению более полного обследования. Вообще, для оценки значительных стенозов или поток-ограничивающих повреждений, каротидное неинвазивное обследование следует выполнять у пациентов с неврологическими симптомами или асимптомными каротидными шумами Его также следует предусмотреть у пациентов, ранее подвергнутых каротидной эндартерэктомии. Более полное обследование методом каротидной артериографии производится, если неинвазивные исследования не убедительны и требуется более точная визуализация каротидных сосудов.

   1. Активная симптоматика каротидной патологии всегда предоставляет право для каротидной эндартерэктомии (CE, carotid endarterectomy) до или во время сердечной операции. Сочетанное коронарно-артериальное шунтирование (CABG) и каротидную эндартерэктомию (CE) следует выполнять у пациентов с нестабильной стенокардией или значительным миокардиальным риском при наличие неврологических симптомов.^26,27

   2. Ведение пациентов с асимптоматичными повреждениями описано ниже при описании каротидных шумов.

8. Наличие в анамнезе забора или лигирования v.saphena ставит хирурга перед проблемой поиска удовлетворительного кондуита для шунтирования. Неинвазивное венозное картирование нижних конечностей может более или менее удовлетворительно определить вену из системы v. saphena, подходящую для использования. Доплеровскую оценку ладонной артериальной дуги (тест Allen’s) следует выполнять, поскольку лучевая артерия может быть использована как кондуит, когда локтевая артерия является доминантной. На руке, из которой будет забираться лучевая артерия следует избегать венепункций и катетеризаций. В операционной анестезиологу также не следует размещать на стороне забора лучевой артерии радиальную артериальную линию или внутривенный катетер.

9. Урологические симптомы у женщин указывают на присутствие активной инфекции мочевыводящего тракта, которая должна быть вылечена до операции. У мужчин, наличие в анамнезе рака предстательной железы, леченного облучением, ранее перенесенной трансуретральной резекции, или других симптомов со стороны мочевыводящего тракта, связанных с гипертрофией предстательной железы является показанием для установки катетера Coudé или надлобковой трубки в операционной и требует длительного послеоперационного мочевого дренажа.

10. Наличие в анамнезе серьезной язвенной патологии или желудочно-кишечного кровотечения нуждается в эндоскопической оценке, особенно, если пациент требует послеоперационной антикоагуляции. Дальнейшая оценка язвенного статуса пациентов со значительной коронарной патологией может быть перенесена на поздний послеоперационный период. Таким пациентам в послеоперационном периоде следует использовать H₂-блокаторы, омепразол или сукралфат.²⁸

11. Риск инфекции увеличивается, если в организме присутствует другой (обычно инфекции мочевыводящего тракта или кожные инфекции) инфекционный источник. Сопутствующие инфекции должны идентифицироваться и лечиться до операции. Инфекции верхних дыхательных путей повышают риск легочных осложнений,¹³ а бактериальные инфекции могут увеличивать риск гематогенной стернальной раневой инфекции.

12. Следует выявить другие медицинские проблемы, требующие дальнейшей оценки или периоперативного лечения. К таковым относятся гипотироидизм, психические заболевания, в том числе тревога, депрессия, а также гиперлипидемия.

13. Следует рассмотреть лекарственные назначения и аллергии пациента. Сердечные лекарственные назначения следует продолжать до момента операции; прием других препаратов (варфарин, антитромбоцитарные лекарства, мелформин) должен быть заранее прекращен; третьи должны требовать особого внимания во время анестезии и раннем послеоперационном периоде (стероиды, инсулин, ингибиторы МАО, альтернативные антибиотики при аллергии на антибиотики и так далее).

III. Физикальное обследование

1. Для уменьшения риска стернальной раневой инфекции, активную кожную инфекцию или сыпь, которая может быть вторичной инфекцией, следует лечить до операции.

2. Зубной кариес должен лечиться до операции, во время которой будет размещен протезный материал (клапан, графт).²⁹ Однако пациентам с тяжелой ишемической сердечной патологией или критическим аортальным стенозом, экстракцию зуба следует рекомендовать с осторожностью. Сердечные осложнения могут возникать даже, если дентальные процедуры осуществляются под местной анестезией.

3. Каротидные шумы являются маркерами, хотя и малочувствительными, значительной каротидной патологии. Каротидные неинвазивные исследования оправданы у большинства пациентов с шумами для оценки степени однолатерального или билатерального повреждения.

1. Ведение асимптоматичных каротидных повреждений у пациентов, требующих искусственного кровообращения, является противоречивым. Риск инсульта при выраженном одностороннем стенозе во время изолированного CABG выше, чем при нормальном состоянии сонных артерий.⁹⁰ Поэтому, многие хирурги при одностороннем стенозе > 90% выполняют комбинированную операцию CABG-CE. Риск инсульта при комбинированной операции, обусловленной односторонним асимптоматическим повреждением, очень низок, и такой подход уменьшает вероятность риска инсульта и является экономически более эффективным.^26,27,31

2. Риск инсульта при билатеральном поражении (> 75% билатерально) во время изолированного CABG (10-15%) является значительным, особенно у пациентов с однолатеральным стенозом с контрлатеральной окклюзией.³² Однако он остается достаточно высоким даже при комбинированной операции. Поэтому, в таких случаях, если сердечная патология позволяет, операции следует выполнять поэтапно, начиная с каротидной эндартерэктомии. Если это невозможно из-за нестабильной стенокардии, поражения левого ствола или тяжелого трехсосудистого поражения с большим количеством «рискованного миокарда», следует предпринять комбинированную операцию, невзирая на повышенный риск инсульта.

4. Выявление различий кровяного давления на руках вследствие возможного подключично-артериального стеноза является противопоказанием для использования графта IMA на ножке. Такая находка также отмечена у некоторых пациентов с острой аортальной диссекцией.

5. Присутствие сердечных шумов может быть подтверждено при пре- или интраоперационной эхокардиографии, если клапанные нарушения не были идентифицированы во время катетеризации.

6. Абдоминальную аневризму аорты, выявленную при пальпации, следует исследовать ультразвуком. Для предотвращения атероэмболизма. у таких пациентов интрааортального размещения баллона через бедренную артерию необходимо избегать.

7. Тяжелое поражение периферических сосудов (PVD, peripheral vascular disease) следует выявлять тщательным исследованием пульса.

1. Плохой пульс может указывать на непригодность бедренной артерии для кануляции или размещение интрааортального баллона. Тщательная оценка сосудов, часто с помощью ангиограммы, существенна для пациентов, планируемых для минимально инвазивной клапанной хирургии, во время которой кануляция бедренной артерии используется для артериального доступа и проведения внутрисосудистой окклюзии с помощью системы “Endoclamp”(Heartport^TM system).

2. PVD может способствовать плохому заживлению раны. Для улучшения раневого заживления венозный трансплантат для шунтирования обычно забирают с ноги с лучшим кровоснабжением. Такая тактика позволяет оставлять венозный кондуит для будущей сосудистой реконструкции. «Минимально инвазивный» забор вены через короткий «кожный разрез» при прямой визуализации или эндоскопическом контроле может быть предпочтительнее, чем один длинный разрез на ноге.

8. Присутствие варикозных вен обозначивает потенциальные проблемы с кондуитами для CABG. Распределение варикозных вен может указывать на то, вовлечена ли большая подкожная вена в процесс или нет. Несмотря на выраженный варикоз, неинвазивное венозное картирование может помочь установить нормальные сосуды из системы большой подкожной вены. Система малой подкожной вены должна быть обследована, чтобы определить – может ли она служить потенциальным кондуитом, или нет. Как отмечено выше, следует предусмотреть оценку лучевой артерии.