Аускультация

При аускультации легких  положение больного может быть разным. Детей в тяжелом состоянии выслушивают в положении лежа, при общем состоянии средней тяжести можно выслушивать ребенка в положении сидя. Если сстояние ребенка удовлетворительное, удобнее проводить аускультацию в положении стоя.

Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно слушать непосредственно ухом, положив ребенка спинкой вверх себе на руку.

Аускультацию легких следует проводить в тех же местах и в той же последовательности, где проводится сравнительная перкуссия – начиная с верхушек легких справа и слева, и заканчивая подлопаточной областью, которую следует выслушать наиболее тщательно и по всем линиям (паравертебральная, лопаточная, задняя подмышечная). Во время аускультации легких следует оценить характер основного дыхательного шума и наличие дополнительных шумов (хрипов).

Во время аускультации врач может услышать различные варианты основного дыхательного шума. Существует два основных варианта дыхательных шумов – везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Для того, чтобы отличить эти два варианта дыхательных шумов врач должен оценить соотношение длительности слышимой части вдоха и выдоха.

Если вдох слышен хорошо, а выдох слышен только в начале (не более 1/3 от длительности вдоха), такое дыхание называется везикулярным. Везикулярное дыхание выслушивается над легкими у здоровых детей.

Если вдох слышен хорошо, а выдох слышен еще лучше и более продолжительно, такое дыхание называется бронхиальным. Бронхиальное дыхание выслушивается у здоровых детей над гортанью и трахеей, в области седьмого шейного позвонка и в межлопаточной области до 3-4 грудного позвонка.

Существует промежуточный вариант дыхания. Если вдох слышен хорошо, а выдох удлинен и составляет более 1/3 от длительности вдоха (но не более длительности вдоха), такое дыхание называется жестким. Жесткое дыхание является патологическим типом дыхания, выслушивается при бронхите, бронхопневмонии и свидетельствует о наличии слизи (экссудата) на поверхности слизистой оболочки бронхов.

Существуют также разновидности везикулярного и бронхиального дыхания. Эти оба вида дыхания могут быть громкими  (усиленными) и тихими (ослабленными) – в зависимости от громкости звука.

Для того, чтобы правильно оценить тип дыхания, врач должен оценить:

1)     соотношение длительности слышимой части вдоха и выдоха;

2)     громкость звука.

У здоровых новорожденных и детей до 5-6 месяцев над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. После 5-6 месяцев и до 5-6 лет над легкими выслушивается усиленное  везикулярное (пуэрильное) дыхание, дыхание. После 5-6 лет над легкими выслушивается просто везикулярное дыхание.

Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся:

– значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания;

– более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания;

– узкий просвет бронхов;

– большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т.е. занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом Д’Эспина – выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. При этом шепотная речь над І - IV грудными позвонками выслушивается так же хорошо, как и над VII шейным. Проверяется симптом следующим образом. Устанавливаем фонендоском на седьмой шейный позвонок и просим пациента сказать шепотом «чашка чая». Сила звука в этом месте является «эталоном». Затем фонендоскоп устанавливаем на первый грудной позвонок и ребенок повторяет ту же фразу, затем – снова на VII шейный и на второй грудной и так далее. В норме громкость звука ослабевает сверху вниз (симптом отрицательный). Если же громкость звука над грудными позвонками такая же, как и над VII шейным (симптом положительный), это может свидетельствовать об увеличении бифуркационных лимфоузлов или расширении корня легкого. 

Симптом Домбровской– достаточно четкое выслушивание тонов сердца в правой подмышечной области (симптом положительный) свидетельствует об уплотнении правого легкого. В норме в данной области тоны сердца практически не слышны (симптом отрицательный).