Перкуссия.

Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от таковой у взрослых. У детей более раннего возраста желательно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать только один перкутирующий палец - указательный или средний.

Перкутировать следует таким образом, что бы с грудной клеткой соприкасалось лишь закругление пальца, а не вся дистальная фаланга. Это достигается при расположении пальца приблизительно под углом 45 к поверхности перкуссии (грудной клетке) - Рис. 53.

Если верхушечный толчок разлитой и пальпируется в двух межреберьях, ориентируемся на 4 межреберье у детей раннего возраста и на 5 межреберье у детей старшего возраста (Рис. 61).

Затем следует подняться по данному межреберью косо вверх до передней подмышечной линии. Данное действие контролируется пальпаторно, то есть следует пропальпировать данное межреберье от верхушечного толчка до передней подмышечной линии (Рис. 62).

Затем палец-плессиметр устанавливается по данному межреберью параллельно искомой границе (перпендикулярно ребрам). Перкуссия проводится от передней подмышечной линии строго по межреберью по направлению к грудине (Рис 63).

Не следует во время перкуссии смещаться с межреберья на ребро, так как это может быть причиной изменения перкуторного звука. Определяется граница относительной и абсолютной сердечной тупости.

Граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (Рис 64). Ориентиром для левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости является среднеключичная линия.

Для перкуссии левой границы, сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ - так называемая ортоперкуссия - перкуссия строго в сагиттальной плоскости.

Ортоперкуссия - метод объективного исследования, преследующий такие же цели, как и ортодиаграфия.

При перкуссии перпендикулярно плоскости грудной клетки  вследствие выпуклости грудной стенки перкуторные границы сердечной тупости обнаруживаются латеральнее, чем границы, установленные ортодиаграфически и, таким образом, область относительной сердечной тупости оказывается больше, чем фактически (и на ортодиаграмме) - Рис.   .

Так как кривизна грудной клетки искажает результаты топографической перкуссии сердца, рекомендуется производить перкуссию всегда в сагиттальной плоскости (ортоперкуссия) - Рис.   , а не перпендикулярно к поверхности грудной клетки - Рис   .

При перкуссии сердца необходимо учитывать, что в разных положениях тела (стоя или лежа), а также в зависимости от фазы дыхания и высоты стояния диафрагмы, меняется также форма сердечной тупости (Рис.   ).

Изменение области сердечной тупости при разном стоянии диафрагмы.

При спокойном дыхании в вертикальном положении пациента размеры и положение сердечной тупости практически не меняются. При глубоком вдохе сердечная тупость в результате опускания диафрагмы смещается вниз и суживается в горизонтальной плоскости. При усиленном выдохе, в результате поднятия диафрагмы, сердечная тупость расширяется в горизонтальной плоскости.

Методика ортоперкуссии. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности грудной клетки не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью (Рис. 65), а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении (Рис. 66).

По мере продвижения к передней поверхности грудной клетки палец-плессиметр соприкасается с грудной клеткой ладонной поверхностью (Рис. 67, 68).

У детей раннего возраста при проведении ортоперкуссии с помощью непосредственной перкуссии удар наносится строго в передне-заднем направлении (Рис. 69).

Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость.

При подозрении на поражение сердца у детей обязательно должна быть проведена проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца зависят от возраста.

Границы относительной сердечной тупости у здоровых детей.

Граница	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир   Возраст	Правый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На 2 см кнаружи	2 ребро	На 2 см кнаружи
2-6 лет	На 1 см кнаружи	2 межреберье	На 1 см кнаружи
7-12 лет	На 0,5 см кнаружи	Верхний край 3 ребра	На 0,5 см кнаружи
Старше 12 лет	На уровне правого края грудины	3 ребро или 3 межреберье	На линии или на 0,5 см внутрь от линии

 

Границы абсолютной сердечной тупости у здоровых детей.

Граница	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир   Возраст	Левый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На уровне левого края грудины	2 межреберье	На 1 см кнаружи
2-6 лет		3 ребро	На линии
7-12 лет		3 межреберье	На 1 см внутрь
Старше 12 лет		4 ребро	На 1,5-2 см внутрь от линии

 

Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца - у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое - расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца - у маленьких детей - по четвертому межреберью, после 1,5 лет - по пятому межреберью.

Границы сердца могут смещаться при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.