Пиелонефрит
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. За последние 10 лет частота возникновения патологии почек при беременности, согласно данным МЗО Украины, выросла с 1,6 до 8,2%. Дополнительно сама беременность существенно увеличивает нагрузку на почки, что повышает риск возникновения и развития тяжёлых осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.
У беременных с почечной патологией наиболее часто встречается пиелонефрит - до 33,8%, гломерулонефрит - у 0,1-0,2%, мочекаменная болезнь - у 0,2-0,8%. При пиелонефрите и гломерулонефрите в 40% случаев беременность осложняется тяжелыми преэклампсиями, анемией и частыми преждевременными родами.
Пиелонефрит-воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстециальной ткани ее, обусловленный специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек.
Гестационный пиелонефрит (ГП) - это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов, среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного очага в организме.
ПатогенезВозбудителями гестационного пиелонефрита, в основном (65%), являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует отметить, что более чем в половине случаев (56%) преобладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального канала у родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% - гарднереллы, в 46% - грибы рода Candida.
Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените. Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно - пиелоренальных рефлюксов.
Клиника
Клинически ГП протекает в острой или хронической форме. Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных.
В первые дни болезни нередко при гнойном пиелонефрите наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.
В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.
Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.
При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.
Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.
Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и в отсутствии камней в почках и мочеточниках. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указание на пиелонефрит.
Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии.
Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды бе-ременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.
Особенности клинического течения гестационного пиелонефрита:
а.длительная бессимптомная бактериурия;
б.признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдвига в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия и др.);
в.раннее начало развития анемии без эффекта от лечения препаратами железа;
г.длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение вплоть до шока;
д.акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфици¬рование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.
Диагностика.Из клинико-лабораторных исследований основными для диагностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактериологический анализы крови и мочи.
Для пиелонефрита характерны:
-изогипостенурия и никтурия;
-патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л);
-гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.
Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонефрита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию почек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т.д.).
Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных, у 1-2% - развивается острый цистит, который проявляется болью в надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В 25-30% случаев нелеченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом.
О бессимптомной бактериурии говорят при обнаружении роста более 10000 колоний грам-отрицательных бактерий. При появлении симптомов цистита лечение начинают сразу, независимо от степени бактериурии, причем антимикробную терапию назначают до получения результатов посева.
Лечение. Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бактериурии является применение антибактериальных препаратов. В I триместре в интересах плода назначают пенициллин (4-6 г/сут.), оксациллин (3-4 г/сут.) или ампициллин (0,5 × 4 р/сут.). Лечение антибактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Начиная со II триместра беременности, можно под-ключить цефалоспорины (цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран - 0,5-1,0 × 3-4 р/сут. в/в или в/м), курс лечения 4-8 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в исключительных случаях при сохранной функциональной способности почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны.
Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих пре-паратов, местное лечение.
Со II триместра применяют антибактериальные препараты - 5-НОК (2 т. × 4 р/сут. - 4 дня, затем 1 т. × 4 р/сут. - 10 дней), невиграмон (2 кап. × 4 р/сут. - 4 дня, за¬тем 1 кап. × 4 р/сут. - 10 дней), фурагин (0,1 × 4 р/сут. - 4 дня, затем 0,1 × 3 р/сут. - 10 дней), уросульфан (0,5 × 4 р/сут. 12-14 дней).
Усиливают действие антибактериальных средств малые дозы салуретиков (дихлотиазид, фуросемид, урогит), вымывающих воспалительный детрит из поче¬чной ткани. В комплексное лечение включается десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением острой пищи.
В случаях неуспешности консервативной терапии показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.
Ведение беременности.
Своевременно и правильно леченый пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации. Больные пиелонефритом беременные должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиелонефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, лазеротерапию).
Родоразрешение при пиелонефрите рекомендуется через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии плода.