Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-5% беременных и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у небеременных. Диагноз гипертонической болезни устанавливают на основании анамнеза, т.е. с учетом артериальной гипертензии до беременности. О гипертонической болезни может также свидетельствовать впервые проявившаяся в I триместре беременности артериальная гипертензия (у здоровых пациенток в первой половине беременности АД несколько снижается) (см. главу 4 "Изменения в организме женщины во время беременности").

Ведение беременности и родов у пациенток с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания и ранней диагностики возможных осложнений.

При тяжелых формах гипертонической болезни (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с гипертонической болезнью являются гестоз (10-40%), отслойка плаценты, которая происходит в 2-3 чаще, чем при нормальном АД. При гипертонической болезни ухудшается маточно-плацентарный кровоток, поэтому возможны плацентарная недостаточность и задержка роста плода. При развитии гестоза на фоне гипертонической болезни риск задержки роста плода и хронической гипоксии плода возрастает до 30-40%.

Отрицательное влияние беременности на течение гипертонической болезни может проявиться энцефалопатией, нарушением мозгового кровообращения.

Беременные с гипертонической болезнью нуждаются в тщательном и регулярном наблюдении совместно акушером и терапевтом.

Первая госпитализация беременной со среднетяжелой и тяжелой гипертонической болезнью необходима до 12 нед для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Вторая госпитализация проводится в 28-32 нед (период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему), третья госпитализация (в 37-38 нед) осуществляется с целью подготовки пациентки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. Присоединение гестоза становится показанием для немедленной госпитализации и нередко - досрочного родоразрешения.

Лечение гипертонической болезни у беременных проводят по тем же принципам, что и у небеременных (гипотензивные препараты, в том числе антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, калий сберегающие диуретики, спазмолитики). Одновременно обеспечивают профилактику плацентарной недостаточности.

Родоразрешение пациенток с гипертонической болезнью чаще проводят через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (эпидуральная анестезия) и гипотензивной терапии. Второй период родов, в зависимости от состояния роженицы и плода, следует сокращать путем проведения эпизиотомии или наложения акушерских щипцов. В третьем периоде родов профилактика кровотечения осуществляется с помощью окситоцина (метилэргометрин противопоказан в связи с вазопрессорным эффектом!).

Показаниями к кесареву сечению при гипертонической болезни являются неэффективность проводимой терапии, а также состояния, угрожающие жизни и здоровью матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и др.).    

Варикозная болезнь встречается у 20-40% беременных. Высокая частота этого заболевания во время беременности во многом обусловлена повышением уровня прогестерона, который, помимо расслабляющего действия на сосудистую стенку с развитием относительной клапанной недостаточности вен, угнетает выработку окситоцина, тонизирующего гладкую мускулатуру. Развитию варикозной болезни во время беременности способствует также увеличение ОЦК.

Клинические проявления заболеваний вен зависят от локализации поражения, формы и стадии. Возможно варикозное расширение вен нижних конечностей, наружных и внутренних половых органов, прямой кишки, кожи живота, молочных желез и ягодиц. Возникшая в начале беременности варикозная болезнь прогрессирует, а с окончанием беременности эти симптомы, как правило, ослабевают.

В результате варикозной болезни возникают телеангиэктазии на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук; после родов они постепенно исчезают. Расширение мелких подкожных вен нижних конечностей в виде "сеточки" может сохраняться после родов.

К варикозному расширению геморроидальных вен предрасполагает склонность к запорам и повышенное давление в ректальных венах из-за их сдавления увеличенной маткой. Возникновение этого осложнения в послеродовом периоде связано также с потугами во втором периоде родов.

Диагностика и лечение варикозной болезни у беременных практически не отличаются от таковых у небеременных.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей заключается в эластической компрессии (эластичные чулки, колготки), которая способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и ускорению кровотока. Можно использовать ангиопротекторы: эскузан в таблетках, детралекс, гинкор форте и др.

Инъекционно-склерозирующую терапию во время беременности, как правило, не применяют.

Тромбозы, тромбоэмболии. Распространенность тромбоза и тромбоэмболий составляет 3-12 на 1000 беременных, что в 6 раз больше, чем у небеременных. После родов частота тромбозов и тромбоэмболий достигает 30 на 1000 родильниц.

Условия для тромбообразования создаются из-за замедления кровотока при варикозной болезни в сочетании с повреждением стенки сосудов. Тромбообразованию дополнительно способствует нарушение свертывающей системы крови, а именно - снижение фибринолитической активности. Таким образом, во время беременности и в послеродовом периоде имеются основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, - триада Вирхова: травма внутренней стенки вен; замедление тока венозной крови; повышение свертываемости крови.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода выраженность триады Вирхова возрастает, обусловливая более высокий риск тромбозов и тромбоэмболий. Группу риска составляют беременные и родильницы с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертоническая болезнь), а также беременные с гестозом и родильницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Важнейшая роль в возникновении тромбозов и тромбоэмболий принадлежит приобретенным и генетически обусловленным тромбофилиям, к которым относятся антифосфолипидный синдром, генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты ингибиторов свертывания: мутация факторов V Leiden, мутация протромбина, дефициты антитромбина III, протеина C, S и др.

Риск тромботических осложнений связан также с методом родоразрешения: частота таких осложнений после родов через естественные родовые пути составляет 0,08-1,2%, после кесарева сечения - 2,2-3,0%. К дополнительным факторам риска возникновения тромбозов относятся: возраст беременной старше 35 лет, высокий паритет, ожирение, длительная иммобилизация при длительном токолизе или переломах нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, подавление лактации с применением эстрогенов.

Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен клинически проявляется гиперемией кожи, уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией.

Диагноз можно уточнить при УЗИ сосудов нижних конечностей (ангиосканирование, допплерография).

Тактика лечения тромбофлебита определяется совместно с хирургом и зависит от локализации тромбоза. При развитии тромботического процесса на голени и нижней трети бедра применяют консервативную терапию: холод в течение первых трех дней, мазевые аппликации (троксевазин, бутадион, гепарин), эластическую компрессию, возвышенное положение нижних конечностей. Общая терапия включает противовоспалительные и дезагрегантные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и венотоники (бутадион, теоникол, трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота, троксевазин, эскузан). Антикоагулянты во время беременности назначают при патологической гиперкоагуляции, а также при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе.

В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии производят ее перевязку в области сафенофеморального соустья (операция Троянова-Тренделенбурга).

Во время родов ноги бинтуют эластичными бинтами для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. В послеродовом периоде продолжается эластическая компрессия нижних конечностей. Рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, наблюдение хирургом.

Тромбоз глубоких вен. Клинические проявления включают отек пораженной ноги, местное повышение температуры и болезненность голени при пальпации. Симптомы тромбоза глубоких вен неспецифичны, поэтому диагноз устанавливается совместно с хирургом с помощью дополнительных методов исследования УЗИ с допплерографией).

Лечение тромбоза глубоких вен проводит хирург, оно состоит в комплексной антитромботической терапии (прямые антикоагулянты, введение которых прекращают за 6 ч до планируемых родов, дезагреганты, вазопротекторы, неспецифические противовоспалительные средства) с обязательной эластической компрессией.

Обнаружение флотирующего тромба магистральной вены свидетельствует о потенциальном источнике тромбоэмболии и требует хирургической коррекции: установления кава-фильтра или пликации нижней полой вены (прошивание специальными скобками) независимо от срока беременности. Если в I триместре у пациентки было рентгенологическое обследование (ангиография), беременность следует прервать после имплантации кава-фильтра.

Тактика родоразрешения у пациенток с тромбозом глубоких вен зависит от характера тромбоза. Если тромбоз неэмболоопасный, то метод родоразрешения определяется только акушерской ситуацией, предпочтительно через естественные родовые пути. Введение низкомолекулярного гепарина возобновляют через 6 часов после родов.

При эмболоопасном (флотирующем) тромбе родоразрешение через

естественные родовые пути возможно лишь после имплантации кава-фильтра. Без кава-фильтра пациентку родоразрешают путем кесарева сечения при одновременной пликации нижней полой вены механическим швом.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Основная причина - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца. Реже наблюдаются жировая, воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами.

При массивной тромбоэмболии развивается синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. В менее тяжелых случаях (эмболия сегментарных артерий) отмечаются неспецифические симптомы: загрудинная боль, кашель, тахипноэ.

Обследование пациенток с подозрением на ТЭЛА включает в себя электрокардиографию; обзорную рентгенографию грудной клетки для исключения пневмонии, эмфиземы; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. При ТЭЛА нормальная вентиляция сопровождается снижением перфузии в одном или нескольких сегментах легкого. Исследование газов артериальной крови позволяет выявить типичный признак ТЭЛА - гипоксемию без гиперкапнии.

В тяжелых случаях еще до подтверждения диагноза сначала проводят сердечно-легочную реанимацию и только потом начинают обследование.

При подозрении на ТЭЛА лечение артериальной гипотонии предлагает использование инфузионной терапии, вазопрессорных препаратов. При гипоксемии показана оксигенотерапия. С целью снижения риска повторной эмболии используют гепарин.

Лечение беременных с ТЭЛА проводится сосудистыми хирургами. В тяжелых случаях показаны эмболэктомия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромботическая терапия.

При возникновении ТЭЛА в I триместре после лечения беременность следует прервать. Если ТЭЛА развивается во II-III триместрах, вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от состояния пациентки и жизнеспособности плода. При неэффективности лечения ТЭЛА беременную следует родоразрешить путем кесарева сечения.

При успешном лечении ТЭЛА у женщин с установленным ранее кава-фильтром роды можно вести через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают гепаринотерапию с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. После выписки из акушерского стационара лечение должно проводиться под контролем хирурга и кардиолога.    

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Вопрос о возможности (и безопасности для матери и будущего плода) иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен обсуждаться акушером-гинекологом и кардиологом (терапевтом) не только непосредственно перед планируемой беременностью, но лучше перед замужеством.Женская консультация должна установить контакт с ревматологическим кабинетом своего участка и регулярно получать сведения от ревматолога о больных репродуктивного возраста. При наличии противопоказаний для беременности этим больным должен быть произведен индивидуальный подбор контрацептивных средств. В случае наступления беременности больные должны проходить осмотр у врача-кардиолога (при необходимости, кардиохирурга) в консультативно-диагностическом центре.

СРОКИ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1-я госпитализация - в сроке до 12 недель беременности в специализированное кардиологическое или, при его отсутствии, в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

Показания для прерывания беременности в сроке до 12 недель:

-подострый бактериальный эндокардит;

-активно протекающий ревмокардит;

-первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев;

-митральный стеноз с недостаточностью кровообращения HIIA или наличие в анамнезе случаев отека легких;

-комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза;

-резко выраженный аортальный стеноз или сочетание митрального стеноза с аортальной недостаточностью;

-выраженная недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия;

-стеноз устья легочной артерии;

-коарктация аорты;

-«синие» формы врожденных пороков сердца;

-первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера;

-синдром Марфана со значительными изменениями корня аорты;

-кардиомегалия;

-все врожденные пороки сердца с HIIA, НИВ, НІН;

-тахисистолическая форма мерцательной аритмии;

-сочетание порока сердца (или оперированного сердца) с артериальной гипертонией, или с хроническим гломерулонефритом, или с тиреотоксикозом;

-нестабильная атриовентрикулярная блокада I-II ст.;

-полная атриовентрикулярная блокада с частотой ритма менее 40 ударов в 1 мин. или приступами мерцательной аритмии;

-неэффективная комиссуротомия или рестеноз HI;

-гипертоническая болезнь III степени и злокачественная форма ГБ.

II госпитализация - в сроке 24-26 недель - в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. Осуществляется в отделение патологии беременных или - при его отсутствии - в палату патологии беременности в родильное отделение. Цель госпитализации - проведение комплексного обследования единой системы мать - плацента - плод, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы беременной и - при необходимости - поддержание гемодинамики и функции сердца в состоянии компенсации.

III госпитализация - в сроке 36-37 недель в родильное отделение cцелью подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Родоразрешение

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускается при наличии компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа».

В ведении самопроизвольных (и оперативных) родов у больных с заболеваниями сердца обязательно участие кардиолога (терапевта) и анестезиолога. Мерой профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности является обезболивание родов, которое следует начинать с внутримышечного введения 2 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) и 1 мл 2% раствора промедола уже с началом схваток.

Спинальная анестезия с ее плохо предсказуемыми сдвигами гемодинамики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не должна применяться.

Роженице с заболеваниями сердца следует придать несколько возвышенное положение верхней части туловища, приподняв головной конец кровати (фовлеровское положение). Во время родов ноги все время должны находиться ниже уровня сердца, чтобы уменьшить венозный возврат. Предпочтительнее положение на левом боку.

Во время родов следует периодически проводить оксигенотерапию. В случае тяжелой сердечной недостаточности обычная оксигенотерапия может оказаться недостаточно эффективной при резко возрастающей во время родовой деятельности потребности в кислороде. Таким роженицам необходимо проводить гипербарическую оксигенацию. По показаниям вводятся сердечные гликозиды и антиаритмическое препараты.

Наложение акушерских щипцов с целью выключения потужного периода обязательно при появлении признаков сердечной или коронарной недостаточности во втором периоде родов у рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая перенесших операции на сердце, в том числе и женщин с искусственными клапанами). Манипуляция должна осуществ-ляться под местной, внутривенной или ингаляционной (лучше - фторотановой) анестезией. Эта мера уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и, кроме того, укорачивает длительность второго периода родов.

Показания к плановой операции кесарево сечение:

-недостаточность кровообращения ІІ-ІІІ степени;

-ревмокардит;

-резко выраженный митральный стеноз II-III степени;

-септический эндокардит;

-коарктация аорты при наличии высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;

-клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недоста-точности;

-многоклапанные протезы сердца;

-паравальвулярная фистула;

-осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца;

-рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;

-отек легких, перенесенный во время беременности; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

-тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

-полная атриовентрикулярная блокада с сердечным ритмом менее 40 ударов в 1 мин.

Все эти патологические процессы являются противопоказаниями для беременности, родоразрешение целесообразно проводить в условиях гипербарической оксигенации.

Операцию кесарева сечения лучше производить под ингаляционной анестезией с использованием нейролептанальгезии и мышечных релаксантов.

Этот метод позволяет управлять дыханием. При этом должны осуществляться контрольдавления в легочной артерии с помощью плавающего катетера и прямое измерение давления в периферической артерии.

Профилактика осложнений беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией состоит в следующем:

-ранняя и точная диагностика сердечно-сосудистой патологии (особенно - пороков сердца);

-своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности;

-тщательное наблюдение у терапевта, кардиолога, кардиохирурга и акушера-гинеколога;

-строгое соблюдение плановой госпитализации в стационар в критические периоды;

-бережное ведение родов, тщательное обезболивание;

-       строгое соблюдение правил ведения послеродового периода.    

АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ -- анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

Эпидемиология. Среди анемий беременных 75-90% составляют железо - и белководефицитные анемии, другие формы встречаются гораздо реже.

Классификация

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Легкая: Hb 109-90 г/л, количество эритроцитов 3,9-3,5×1012/л, Ht 37-31%;

Средняя : Hb 109-70 г/л, количество эритроцитов 3, 4-2, 5×1012/л, Ht 30-24%;

Тяжелая: Hb 69-40 г/л; количество эритроцитов 2, 5-1, 5×1012/л, Ht 23-13%;

Очень тяжёлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1, 5×1012/л, Ht ≤13%.

Этиология. У большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объёма циркулирующей плазмы крови и объёма эритроцитов.

При беременности повышается потребность организма в пластических веществах и железе, и недостаточное их поступление приводит к тому, что темпы эритропоэза отстают от нарастания ОЦК.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ микроэлементов, необходимых для кроветворения.

Факторы риска развития анемии у беременных:

• плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное по-ступление с пищей железа, белков,

витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;

• хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);

• хронические заболевания: ревматизм, СД, гастрит, заболевания почек, хронические инфекции;

• наличие анемии в анамнезе;

• кровопотери во время беременности;

• многоплодная беременность;

• частые роды с длительным лактационным периодом;

• неблагоприятная наследственность;

• короткие промежутки между родами.

Патогенез

Суммарная потребность в железе в течение беременности -- 1300 мг (300 мг -- плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или неполном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия, Нb ниже 110 г/л.

Выделяют следующие основные механизмы, которые способствуют развитию анемии у беременных:

• накопление в течение гестации продуктов обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг;

• изменение гормонального баланса во время беременности (в частности, увеличение количества эстрадиола, вызывающего угнетение эритропоэза);

• предсуществующий дефицит железа (даже в странах с высоким уровнем жизни только 20% менструирующих женщин имеют запасы железа, достаточные для того, чтобы избежать развития дефицита железа во время беременности);

• частые беременности и роды, многоплодная беременность способствуют истощению депо железа в организме;

• дефицит в организме у беременной витамина В12, фолиевой кислоты и белка.

• кислородное голодание, при котором происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины;

• иммунологические изменения в организме беременной, связанные с постоянной антигенной стимуляцией материнского организма со стороны тканей развивающегося плода (угнетение Т-клеточного звена иммунитета, повышение противотканевой сенсибилизации, накопление мелкодисперсных иммунных агрегантов и низкий уровень комплемента, снижение общего количества лимфоцитов).

Клиническая картина. Характерные признаки анемии во время беременности:

• вялость, общая слабость;

• бледность кожных покровов и слизистых;

• «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лёгкая желтизна области носогубного треугольника,

ладоней как результат нарушения обмена каротина;

• мышечная слабость, не соответствующая степени анемии;

• извращение вкуса (патофагия), необычное пристрастие к некоторым запахам (патоосмия);

• ломкость волос и ногтей;

• хейлит (заеды);

• неотчётливая симптоматика гастрита;

• непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);

• симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отёки на ногах.

Осложнения гестации. Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности.

Осложнения I триместра: первичная ПН, гипоплазия амниона и хориона, низкая плацентация, предлежание плаценты, угроза прерывания беременности, НБ.

Осложнения II и III триместра: преждевременное прерывание беременности (поздний самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды), угроза прерывания беременности, задержка развития плода (32%, во II триместре чаще по

асимметричному типу, в III -- по симметричному), гипоксия плода (63%, в том числе гипоксическая травма мозга --40%), ПОНРП, гестоз.

Осложнения в родах: гипотония и слабость родовой деятельности -- отмечаются у 10-15% рожениц. До 29% новорождённых рождаются в состоянии асфиксии. В последовом периоде нередко возникает обильное кровотечение. Осложнения послеродового периода: гнойно-септические заболеваниями (у 12% родильниц и у 37%

новорождённых), гипогалактия (у 38% родильниц), кровотечение.

Риск для новорождённых

• Развитие ранней плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками ЗРП.

• Анемии оказывают влияние на становление функции внешнего дыхания (ФВД) у новорождённых.

• Неблагоприятно влияют анемии у матери и на постнатальное развитие ребенка, способствуя отставанию в массе тела, росте, повышению инфекционной заболеваемости, снижению показателей гуморального иммунитета и т.д.

Перинатальные потери:

• ПС повышается на 140-150‰;

• перинатальная заболеваемость -- до 1000‰.

Диагностика

Анамнез

•Заболевания ЖКТ.

• Гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением (эндометриоз, миома матки и др.)

• Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера (ангиоматоз сосудов носовой полости)

•Гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.

•Хронические инфекционные заболевания.

Лабораторные исследования

Основными лабораторными признаками железоде-фицитной анемии являются:

•низкий цветовой показатель (отражает содержание Hb в эритроците и представляет собой расчетную величину);

• снижение среднего содержания Hb в эритроците;

• снижение количества эритроцитов. Микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз и пойкилоцитоз в морфологической картине эритроцитов;

•снижение уровня железа в сыворотке крови (норма у женщин 12-25 мкмоль/л);

•повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

•снижение насыщения трансферрина железом (норма -- 16-50%).

• снижение содержания в сыворотке крови ферритина -- белкового железосодержащего комплекса, являющегося одной из форм хранения железа в тканях.

• новая стратегия в диагностике железодефицитной анемии заключается в определении индекса соотношения растворимого рецептора трансферрина к ферритину. Это исследование в будущем заменит другие диагностические

мероприятия по определению концентрации железа в организме;

• морфологическое исследование костного мозга при железодефицитной анемии малоинформативно.

Инструментальные исследования

Пункция костного мозга.

Дифференциальная диагностика

Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать с гемоглобинопатиями, талассемией, другими формами анемии и синдромом анемизации вследствие других экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

Показания к консультации специалистов

• Тяжёлая степень анемии.

• Отсутствие эффекта от лечения в течение 2 месяцев или прогрессирование анемии.

• Наличие признаков апластической или гемолитической анемии.

• Возникновение проявлений геморрагического синдрома.

При анемии показана консультация терапевта, в особых случаях -- гематолога.

Лечение

Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hbс помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса -- 20%, из растительных продуктов -- 0,2%). Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка: специальные продукты лечебного питания -- «Фемилак», гематоген и т.д.

Медикаментозное лечение. Этапы лечения:

• Купирование анемии (восстановление нормального уровня Hb).

• Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).

• Поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа). Суточная доза для профилактики анемии и лечения лёгкой формы заболевания составляет 60-100 мг железа, а для лечения выраженной анемии -- 100-120 мг железа (для железа сульфата). Дозы рекомендованы с учётом переносимости сульфата железа; повышение дозы приводит к увеличению частоты и выраженности побочнях эффектов. Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание.

Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг. Для лечения предпочтительно использование препаратов, содержащих физиологичное, двухвалентное железо в оптимально высоких дозах. Это подразумевает меньшую частоту приема препарата (100-200 мг в сутки в 1-2 приёма).

Профилактика осложнений гестации.

-- сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.

-- по рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес. лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки).

--- беременным с уровнем Hb ≤100 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически -- с момента взятия на учёт.

-- мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17-18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.