Термин «острый живот» объединяет определенную группу остро возникающих и угрожающих жизни заболеваний органов брюшной полости, требующих, как правило, оперативного вмешательства. Операции по поводу «острого живота» производят примерно у 2 из 1000 беременных. Клиническую картину «острого живота» у беременных чаще обусловливают острые хирургические заболевания желудочно-кишечного тракта – острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др. Кроме того, «острый живот» у беременных может быть вызван перекрутом ножки кисты яичника, нарушением питания фиброматозного (миоматозного) узла матки. Некоторые женщины знают и до беременности о существовании у них подобных образований, чаще миоматозных узлов, другие не имеют об этом представления до возникновения у них клиники «острого живота» уже во время беременности.

Общими симптомами заболеваний группы «острого живота» у беременных, как и вне беременности служат: 

1) боли в животе, 

2) сухой обложенный язык, 

3) напряжение мышц передней брюшной стенки;

4) симптомы раздражения брюшины. 

Эти симптомы зависят от конкретной нозологической формы, длительности заболевания, а также от срока беременности. Увеличение матки при беременности изменяет топографию органов желудочно-кишечного тракта, тонус мышц передней брюшной стенки и реакцию женщины на боль. Рефлекторно повышается тонус матки, и появляются признаки угрозы прерывания беременности (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды). Тяжесть состояния беременных при заболеваниях группы «острого живота» определяется не только уровнем интоксикации, но и эмоциональными реакциями, в том числе тревогой за судьбу беременности и ожидаемого ребенка.

Классическая клиническая картина заболеваний группы «острого живота» определяется только на ранних сроках беременности, до 16-20 нед., в более поздние сроки клиническая картина весьма вариабельна, что затрудняет дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с острым отравлением, острым гастроэнтеритом, приступами почечной колики при пиелонефрите или мочекаменной болезни, в также с разными формами акушерской патологии (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки).

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных представляют прямую угрозу для жизни внутриутробного плода. Они могут вызвать прерывание беременности, нередко усиливают гестозы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости могут вызвать инфицирование плода. Другими причинами гибели плода служат гипертермия и интоксикация матери.

Вероятность неблагоприятного прогноза для матери и плода существенно возрастает с увеличением срока беременности и в родах.

Летальность среди беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости выше, чем у женщин вне беременности. Основные причины – поздняя диагностика, задержка оперативного вмешательства, тактические сложности, связанные с переводом больных из акушерского стационара в хирургический. Среди других причин летальности следует назвать осложнения родов и оперативных вмешательств.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Острый аппендицит может встретиться у беременных во всех сроках гестации. Частота острого аппендицита у беременных составляет 1-1,5%. Патология имеет большое значение для течения беременности, родов, послеродового периода, влияет на исход беременности для матери и плода.

Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. 

Под влиянием гормона беременности прогестерона: 

наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, вследствие чего развиваются запоры; 

 повышена секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. Известное значение имеет анатомическая близость червеобразного отростка и органов малого таза, анатомическая связь корня брыжейки отростка и широкой связки матки, в которой проходят лимфатические сосуды. 

 появляется склонность сосудов к дистонии;

 повышается всасывающая способность брюшины. 

Все это создает условия для перехода инфекции с правых придатков матки на отросток.

Беременность ведет к изменению обычных топографо-анатомических взаиморасположений между маткой и слепой кишкой; последняя начиная с 13-й недели беременности смещается вверх; смещение слепой кишки зависит от длины ее брыжейки. В 20 нед., когда дно матки находится на середине расстояния между пупком и лоном, толстый кишечник располагается выше дна матки, а червеобразный отросток – в области ее правой боковой половины. Далее – по мере роста плода и увеличение матки – илеоцекальный угол оттесняется кверху, кроме того, отросток «торчит» между петлями кишечника, что препятствует его анатомическому контакту с большим сальником и инкапсулированию при воспалении.

У беременных чаще встречается простой (катаральный) аппендицит, реже – деструктивные (флегмона, гангрена, перфорация) формы. У некоторых деструктивный аппендицит осложняется перитонитом и сепсисом.

По статистике, острый аппендицит встречается чаще в I и III триместрах, но может возникнуть и во II  триместре, и в послеродовом периоде.

Особенности диагностики острого аппендицита у беременных:

основные жалобы и клинические симптомы у беременных и небеременных примерно одинаковы, однако выраженность болевого синдрома у беременных определяется не только уровнем развития деструкции в червеобразном отростке, но и степенью психической возбудимости беременной;

в правой подвздошной области боли локализуются только в первой половине беременности, в более поздние сроки их локализации соответствии со сроком беременности;

начиная с 20-й недели беременности матка частично перекрывает илеоцекальный угол, поэтому обследование беременной при остром аппендиците следует проводить в положении больной на левом боку: при этом тело матки смещается влево и делает илеоцекальный угол доступным для пальпации;

напряжение мышц передней брюшной стенки отчетливо выражено только в I и отчасти во II триместрах, в более поздние сроки передняя брюшная стенка перерастягивается беременной маткой;

субфебрилитет;

сухой обложенный язык;

у беременных, как и вне беременности, диагностическое значение имеют симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др.;

более чем у половины беременных при остром аппендиците отмечается френикус-симптом, что препятствует дифференциальному диагнозу с заболеваниями печени и нарушенной внематочной беременностью;

уточнению диагноза способствуют данные ректального исследования – определяется болезненность сводов прямой кишки.

 

Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике аппендицита у беременных представляют заболевания мочеполовой системы, в ранние сроки – нарушенная внематочная беременность, воспаление придатков матки, кисты яичников, в поздние сроки – пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Влияние острого аппендицита на беременность. Острый аппендицит осложняет течение беременности и исход родов, и может быть причиной выкидыша, преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Все эти заболевания проявляются болевым синдромом, что делает дифференциальный диагноз острого аппендицита крайне сложным, особенно в поздние сроки беременности. Нередко преждевременная родовая деятельность развивается спустя 2-3 дня после операции аппендэктомии.

При деструктивных формах аппендицита высок риск инфицирования плода, перинатальная смертность выше, чем при простом аппендиците. При аппендикуляторном перитоните внутриутробная смертность плода достигает 90%.

Летальность беременных с острым аппендицитом достигает 2,5-3%. Основными причинами неблагоприятных исходов служат поздняя диагностика, в том числе связанная с одновременно имеющейся акушерской патологией, поздняя госпитализация в хирургические стационары, что приводит к развитию деструктивных форм аппендицита, перитониту и сепсису, поздние оперативные вмешательства. Нередки случаи задержки с переводом беременных из акушерского стационара в хирургический. Каждая пятая беременная с острым аппендицитом поступает в хирургический стационар спустя 48 часов от начала заболевания, что значительно превышает соответствующий показатель вне беременности. Летальность беременных, оперированных позднее 48 ч от начала заболевания, в 7 раз выше, чем у оперированных в оптимальные сроки.

Острый аппендицит может встретиться в раннем послеродовом периоде. Диагностические затруднения создает сходность его клинической картины с инфекционными заболеваниями послеродового периода – острым послеродовым пиелонефритом, возможным перекрутом ножки кисты яичника.

Лечебно-тактические мероприятия при остром аппендиците у беременной:

госпитализация; беременные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости могут быть оперированы до 22 недель беременности в хирургическом стационаре. А начиная с 22 недель – в акушерском отделении многопрофильной больницы или в родильном доме, территориально близко расположенном к многопрофильной больнице с круглосуточной экстренной хирургической помощью.

идентификация диагноза по жалобам, анамнезу и клинике заболевания;

осмотр больной по органам и системам, определение тяжести состояния, в том числе частоты сердечных сокращений, уровня АД, температуры в подмышечной впадине и прямой кишке;

выяснение акушерской ситуации, срока беременности, результатов наблюдения в женской консультации, наличия акушерских осложнений, состояния внутриутробного плода (его шевеление, сердцебиение);

оценка динамики результатов данных лабораторного исследования, в том числе лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы, СОЭ, анализов мочи;

лечение оперативное. Пред- и послеоперационное ведение беременных с острым аппендицитом проводят совместно акушер-гинеколог и хирург. Оперативное лечение можно выполнить двумя доступами- лапароскопическим и лапаротомным. Аппендэктомия выполняется лапароскопически в сроки беременности до 22 недели, в более поздние сроки беременности выполняется лапаротомия. В послеоперационном периоде обязательно назначение антибактериальных препаратов (пенициллины, цефалоспорины, макролиды). Назначается «сохраняющая» терапия: седативные препараты, спазмолитики, токолитики, гормонотерапия с целью предотвращения прерывания беременности в послеоперационном периоде.

Острый холецистит и беременность

Заболевания острым холециститом чаще отмечаются у беременных с нарушением обмена веществ (ожирением), а также страдающих желчно-каменной болезнью. Известное значение имеет наследственность. В формировании патогенеза острого холецистита существенную роль играют инфекция, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, рефлекторно влияющее на функцию желчного пузыря, развивающаяся при беременности гиперхолестеринемия, нарушения процессов желчеобразования и желчевыделения.

Острый холецистит при неосложненном течении не оказывает заметного влияния на беременность и плод.

Диагностика острого холецистита у беременных основана на общеклинических симптомах:

боли в правом подреберье с иррадиацией под лопатку и в плечо справа;

изжога, тошнота, рвота;

болезненность и напряжение мышц в правом подреберье;

положительные симптомы Ортнера (боль при поколачивании по краю реберной дуги справа), Кера (боль на входе при пальпации правого подреберья), Мюсси, или френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа);

в I триместре беременности иногда удается пальпировать болезненный и напряженный желчный пузырь, в более поздние сроки этому препятствуют изменения анатомо-топографических отношений органов брюшной полости у беременных;

желтуха, обесцвеченный кал и кожный зуд свидетельствуют в пользу острого калькулезного холецистита.

 

Диффенциальный диагноз проводится с инфекционным гепатитом, внутрипеченочным холестазом беременных, печеночными формами гестозов, острой жировой печенью беременных (синдром Шахена), алкогольным циррозом, особенно у социально неблагополучных женщин.

На догоспитальном этапе для диагностики заболеваний печени имеют значение сведения общего, социального (употребление наркотиков, алкоголя) и эпидемиологического анамнеза. В стационаре используют данные лабораторных исследований крови и мочи, биохимических исследований крови.

У беременных желтуха и кожный зуд чаще всего встречаются при:

остром инфекционном гепатите;

внутрипеченочном холестазе, когда вследствие избыточной продукции эстрогенов в печени нарушаются процессы желчеобразования и желчевыделения;

острой жировой печени беременных (синдром Шахена).

Лечебно-тактические мероприятия при остром холецистите беременных:

доставка в стационар в горизонтальном положении. 

госпитализация; при сроке беременности до 22 нед. стационаром назначения служит хирургическое отделение многопрофильной больницы, в более поздние сроки – акушерское отделение многопрофильной больницы или родильный дом, расположенный вблизи от хирургического стационара.

определение акушерской ситуации и тяжести состояния беременной;

при приступах желчнокаменной болезни допустимо внутримышечное введение 2 мл раствора дротаверина (но-шпы) или 5 мл баралгина;

комбинации спазмоанальгетиков;

при появлении угрозы прерывания беременности-«сохраняющая» терапия.

Острый панкреатит и беременность

Острый панкреатит у беременных – патология редкая, но протекает, как правило, в тяжелой форме. Заболевание связывают с обменными нарушениями. Заболевание обычно возникает во второй половине беременности, в родах или в послеродовом периоде. Фоном могут быть различные инфекционные болезни, интоксикация, хронические заболевания печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, а также гестозы (токсикозы) беременных.

Клиника.

жалобы на появление рвоты и болей в эпигастрии, ухудшение самочувствия, снижение аппетита, бессонницу. Со временем боли становятся нестерпимыми, рвота – неукротимой и не приносящей облегчения;

нарастает гиперемия;

может появиться желтушность склер и кожных покровов;

в разгар заболевания отмечается вздутие живота, парез кишечника.

Острый панкреатит у беременных может протекать абортивной и прогрессирующей формах. Неблагоприятным вариантом прогрессирующего течения острого панкреатита является развитие жирового и геморрагического панкреонекроза. Тяжесть панкреонекроза определяется степенью поражения поджелудочной железы, т.е. развитие его на отдельных участках железы (очаговой), поражение большей части железы (субтотальный) или всего органа в целом.

Признаками панкреонекроза служат:

появление кожных высыпаний, кровоизлияний, васкулитов;

учащение пульса и падение артериального давления, т.н. признаки гемодинамических нарушений и панкреатического (токсического) шока;

психомоторные нарушения, галлюцинации, бред.

 

Диагностика острого панкреатита у беременных представляет значительные трудности. Боли в эпигастрии, рвота, ухудшение общего состояния требуют дифференциального диагноза с острыми отравлениями и пищевой токсикоинфекцией.

Влияние на беременность. Под влиянием болевого синдрома тонус матки повышается, появляются признаки угрозы прерывания беременности, гестозов второй половины беременности, нефропатии беременных, эклампсии; у некоторых развивается клиника преждевременной отслойки плаценты и родовая деятельность.

При подозрении на острый панкреатит проводят специальные методы исследования, позволяющие подтвердить или отвергнуть этот диагноз:

-Ультразвуковая диагностика поджелудочной железы, матки и внутриутробного плода, других органов брюшной полости;

-Клинические анализы крови и мочи;

-Биохимические исследования крови (общий белок, белковая фракция, билирубин, ферменты АЛТ и АСТ, сахар, фибриноген, ферменты липаза, амилаза, мочевина, остаточный азот, креатинин);

Изменения коагулограммы в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечебно-тактические мероприятия при остром панкреатите у беременных:

оценка тяжести общего состояния беременной, определение стадии развития острого панкреатита, степени выраженности интоксикации, вовлечения в процесс других органов (печень, мозг, почки), распознавание и определение степени тяжести панкреатического шока;

определение акушерской ситуации, срока беременности, степени напряженности матки, наличия или отсутствия схваток, наличия или отсутствия сердцебиения и шевеления плода, наличия кровянистых выделений из половых путей;

ознакомление с результатами анализов, проведенных в женской консультации во время беременности (клинические анализы крови, неоднократные анализы  мочи, в том числе общие и специальные на сахар и ацетон, биохимические исследования крови на общий белок, сахар, билирубин, АСТ и АЛТ-ферменты, креатинин, протромбин). Эти анализы женская консультация заносит на специальный лист на 1-2 странице индивидуальной карты беременной. Один экземпляр индивидуальной карты беременной должен всегда находится на руках у беременной или ее родственников, а второй – в женской консультации. Индивидуальная карта беременной в обязательном порядке должна быть представлена медицинским сотрудникам.

Двукратное полное обследование беременной проводится 1 раз при постановке на учет, 2 раз = при сроке беременности 30 недель при оформлении декретного отпуска. В карте беременной также указывают перенесенные ранее заболевания, оперативные вмешательства, результаты осмотров специалистов (терапевта, хирурга).

В наши дни более 70% беременных имеют ту или иную соматическую патологию. Некоторые из них скрывают особенности предыдущего личного, эпидемиологического, социального анамнеза. Поэтому результаты карты беременной дают ценную информацию для дифференциального диагноза. Впрочем, и при беременности, протекающей без осложнений, клинические анализы могут содержать сведения об уменьшении количества гемоглобина, числа эритроцитов, количества общего белка и об увеличении числа лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, протромбинового индекса и скорости оседания эритроцитов.

Исход острого панкреатита у беременных определяют сроки обращения за медицинской помощью, начало и объем лечебных мероприятий. Ранняя диагностика и своевременное лечение улучшают прогноз. Постановку диагноза осложняет спутанность сознания, препятствующая продуктивному контакту с больной. Еще больше маскируют острый панкреатит начавшиеся родовые схватки. В отличие от постоянных сильных болей в эпигастрии при остром панкреатите родовые имеют периодический характер. В ранних сроках беременности при остром панкреатите может возникнуть подозрение на ранний токсикоз (неукротимую рвоту беременных). 

Для поздних гестозов беременных резкая боль в верхних отделах живота и вздутие кишечника обычно не характерны.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при остром панкреатите у беременных перед транспортировкой в стационар:

-госпитализация; в I триместре беременные с острым панкреатитом подлежат доставке в хирургическое отделение многопрофильного стационара, в более поздние сроки – в акушерское отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют в горизонтальном положении только на каталке с приподнятым головным концом. Лечение беременных с острым панкреатитом в стационаре проводится хирургами и акушерами-гинекологами совместно с другими специалистами (анестезиологи, трансфузиологи).

2 мл 0,5% р-ра реланиума (аналогов) и 1 мл 1% р-ра димедрола внутримышечно для профилактики развития гестоза как возможного осложнения острого панкреатита;

1 мл 1% р-ра атропина внутримышечно или подкожно для подавления активности секреции поджелудочной железы;

2 мл 2% р-ра папаверина и 2 мл дротаверина с 2 мл 50% р-ра анальгина, или 2 мл трамала, или 1 мл 2% р-ра промедола для снятия спастических болей;

При длительной транспортировке для внутривенного капельного введения рекомендуется лекарственная смесь из 5 мл 0,5% р-ра новокаина, 5 мл 25% магния сульфата, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл 2,4 р-ра эуфиллина и 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью инфузии 100 мл раствора в час.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Острая кишечная непроходимость может возникнуть во всех сроках беременности (максимальное число заболевших – свыше 50% приходится на III триместр), а также в родах и в послеродовом периоде (до 10% заболевших).

К возникновению острой кишечной непроходимости у беременных предрасполагают хронические воспалительные процессы в придатках, а также спайки и  сращение в брюшной полости, в том числе образовавшиеся после кесарева сечения. Другими предрасполагающими факторами служат функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, а именно – ослабление перистальтики и замедление всасывания из кишечника, что в итоге приводит к затруднению пассажа содержимого по пищеварительному каналу, а также повышение внутрибрюшного давления в поздние сроки беременности и в родах.

Клинические проявления динамической кишечной непроходимости:

постепенное развитие без четкого выраженного начала;

задержка стула и газов;

ослабление перистальтики;

вздутие живота;

присоединение рвоты, 

постепенное нарастание признаков воспаления брюшины – острого перитонита.

Причинами механической кишечной непроходимости могут служить: обтурация (закупорка) просвета кишечника, странгуляция (перетяжка) или сдавление извне, а также нарушение трофики и некроз кишечника при тромбозе кишечных сосудов.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости определяется ее уровнем, временем, прошедшим от начала заболевания, сроком беременности.

Механическая острая кишечная непроходимость характеризуется следующими признаками:

острые боли в животе;

рвота;

экстренное опорожнение кишечника и отхождение газов;

усиление перистальтики, которая носит ритмичный характер, приступы ее усиления синхронизированы с резким усилением болей, в межперистальтические паузы боли притупляются, но не исчезают полностью;

по мере течения заболевания нарастает гипертермия, тахикардия, гипотензия, вздутие живота, перистальтика ослабевает вплоть до полного ее отсутствия;

развивается гиповолемический и септический шок, острый перитонит;

больные впадают в заторможенное состояние.

Если беременной не оказать экстренную хирургическую помощь, она погибнет. Перед хирургической операцией возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Типичные признаки острой непроходимости, а именно: ассиметрия живота, наблюдение перистальтический волн, аускультация шума плеска и другие – отчетливо выявляются в I триместре и начале II триместра беременности. В более поздние сроки увеличивающаяся в ходе развития беременности матки практически заполняет всю брюшную полость, оттесняя кишечные петли вверх, так что к исходу беременности кишечник располагается за ее дном и по боковым поверхностям. Изменения топографо-анатомических взаимоотношений в брюшной полости препятствуют своевременной и правильной диагностике острой кишечной непроходимости. При острой кишечной непроходимости помимо перитонита развивается полиорганная недостаточность (печени, почек, мозга). Высок процент материнской и перинатальной смертности, инфицирования внутриутробного плода.

Лечебно-практические мероприятия на догоспитальном этапе при острой кишечной непроходимости у беременных:

распознавание острой кишечной непроходимости, проведение дифференциального диагноза со схватками;

определение тяжести общего состояния, выраженности гемодинамических расстройств и интоксикации;

определение акушерской ситуации.

При беременности до 22 недель беременные могут быть оперированы в условиях хирургического стационара, в более поздние сроки – в акушерском отделении многопрофильной больницы. Вопрос о методах хирургического лечения и родоразрешения решается совместно хирургом и акушером-гинекологом. Задержка с оперативным вмешательством, в том числе связанная с переводом больных из одного стационара или отделения в другой, ухудшает прогноз исхода заболевания для матери и плода.