Эклампсия

Эклампсия - это синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развиваются судорожные припадки у беременных, рожениц с гестозом.

· Короткая продрома (заторможенность, судорожные подергивания отдельных групп мышц, судорожное сжатие пальцев рук).

· Период тонических судорог, остановка дыхания, АД превышает 250 мм рт. ст., кровоизлияния, отслойка плаценты. Длительность 30-40 секунд.

· Период клонических судорог (возможно падение, прикусывание языка), дыхание отсутствует, цианоз. Длительность 30-40 секунд.

· Медленное восстановление дыхания (шумный вдох, отхождение пены). Восстановление сознания, ретроградная амнезия.

Преэклампсия

Классификаця

Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия

без значительной протеинурииО13

Преэклампсия середней тяжестиО14.0

Тяжелая преэклампсияО14.1

Преэклампсия неуточненнаяО14.9

ЭклампсияО15

Эклампсия во время беременностиО15.0

Эклампсия во времяродовО15.1

Эклампсия в послеродовом периодеО15.2

В данную классификацию не вошли такие формы позднего гестоза как HELLP-синдром и острый жировой гепатоз, приусловиях развития которых риск для плода и беременной является крайне високим и требует неотложных мероприятий.

2. Диагностика (табл. 1)

Таблица 1. Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии
Диагноз	Диаст. АД, мм рт.ст.	Протеинурия, г/сут	Другие симптомы
Гестационная гипертензия или легкая преэклампсия	90-99	<0,3	-
Преэклампсия средней тяжести	100-109	0,3-5,0	Отеки на лице, руках Иногда головная боль
Тяжелая преэклампсия	110	>5	Отеки генерализованные, значительные Головная боль Нарушение зрения Боль в эпигастрии или/и правом подреберье Гиперрефлексия Олигурия (< 500мл/сут) Тромбоцитопения
Эклампсия	90	0,3	Судорожный приступ (один или больше)

Эклампсия -- это клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Такая трактовка эклампсии позволяет считать наиболее возможной причиной энцефалопатии острые нарушения метаболизма, в частности коллоидно-осмотического состояния крови.

Традиционно при эклампсии различают единичный судорожный припадок, серию судорожных припадков, следующих друг за другом через короткие интервалы времени (эклампсический статус), утрату сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома), внезапную утрату сознания без приступа судорог («эклампсия без эклампсии», или «coma hepatica»).

Перед началом судорог наблюдается усиление головной боли, ухудшение сна, бессонница, беспокойство, повышение АД. Продолжительность припадка -- 1--2 мин. слагается из следующих периодов:

1) предсудорожный период (30 с) -- мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, углы рта опускаются;

2) период тонических судорог (30 с) -- тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет;

3) период клонических судорог (30 с) -- бурные судороги, подергивания мышц лица, туловища и конечностей, судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса языка;

4) период разрешения припадка -- сознание возвращается постепенно, о случившемся женщина ничего не помнит.

Заболевание характеризуется глубоким нарушением ЦНС -- ее возбудимость резко повышается. В связи с этим раздражители (боль, шум, свет) могут вызвать новый приступ.    

Неотложная помощь при эклампсии.

• В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.

• Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя, так как он дает фазу возбуждения, что может провоцировать припадок.

• Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.

• Если развился припадок, то необходима ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей.

В послеродовом периоде, как правило, АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек (то есть беременность выявила скрытую патологию).

Диагностика

Диагноз гестоза ставится на основании характерной клинической картины, с учетом предрасполагаюших факторов. На начальных этапах важную роль имеют простейшие инструментальные методы: взвешивание, измерение АД. Анализ мочи позволяет выявить протеинурию и оценить тяжесть гестоза. Для оценки степени полиорганной недостаточности необходимо произвести биохимический анализ крови, оценить состояние системы гемостаза (коагулограмма). Ультразвуковые методы позволяют объективно оценить органное кровообращение, особенно маточно-плацентарное (допплерография), а также состояние плода. Последствия артериальной гипертензии выявляются при ЭКГ и офтальмоскопии (изменения сосудов сетчатки).

Обследование, которое должна пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:

• Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.

• Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.

• Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночные ферменты.

• Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).

• Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

• ЭЭГ.

• Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода, КТГ, БПП.

Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.

Общее лечение

Принципы.

• Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым В.В. - предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщина рожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно (правило 3 «Т»). Какова бы не была тяжесть гестоза, лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в стационаре: эмоциональный покой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол) = ДСП.

Рациональное питание: еда с повышенным содержанием белков, без ограничения соли и воды, употребление продуктов, не вызывающих жажды.

• Снятие генерализованного спазма сосудов:

• Борьба с гиповолемией.

• Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют, потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому, что эти белки уходили в ткани, забирая за собой воду из сосудистого русла, еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл, должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами.

Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:

• солевые растворы

• гипотензивные средства

Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия.

При диастолическом АД  100мм.рт.ст. - метилдофа (Золотой стандарт антигипертензивной терапии при беременности) по 0,25-0,5 г 3-4 разав сутки, максимальна доза - 3 г в сутки; при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки, максимальная сут доза - 100 мг) .

Лабеталол при тяжелой преэклампсии используют сначала внутривенно 10мг, через 10мин, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остается више 110мм рт.ст.) - дополнительно еще20мг препарата.

Для снижения АД при тяжелой преэклампсии используют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, вводят медленно в/в по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 мин, пока диастолическое АД не снизится до безопарного уровня (90-100 мм рт.ст). При необходимости повторяют в/в введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг в/м каждые 2 часа.

Как антигипертензивный препарат, у больных с тяжелой преэклампсиея можно использовать клонидин: 0,5-1мл 0,01% р-ра в/в или в/м или 0,15-0,2мг под язык 4-6 раз в день.    

Профилактика преэклампсии

Терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В.

Профилактика развития преэклампсии:

1. Ацетилсалициловая кислота 60-100мг/сут, начиная с 20 недель б-ности; 2. Препараты кальция 2г/сут (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности; 3. Включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;

В общем, принципы лечения можно сформулировать так:

• лечебно-охранительный режим

• борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой проницаемостью сосудистой стенки.

• Нормализация белкового и водно-солевого обмена.

• Коррекция нарушений, которые всегда есть при гестозе.

Лечение гестоза всегда проводится под контролем:

• Цифр АД.

• Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.

• Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

Важно подчеркнуть большую значимость в лечении гестозов: включение в комплексное лечение гестозов магнезиальной терапии (см. ниже); применение  дезагрегантов, антиоксидантов и мембранстабилизаторов; дополнение инфузионной терапии препаратами типа 6 или 10% оксикрахмал; применение экстракорпоральных методов детоксикации и дегидратации (плазмаферез, ультрафильтрация).

В терапии гестозов, имеет значение не только состав, но и продолжительность терапии, поскольку при неадекватной терапии в 70% возможны рецидивы заболевания через 7-10 дней. Исследования свидетельствуют о том, что длительность терапии гестозов при наличии эффекта от нее определяется степенью тяжести преэклампсии. При преэклампсии при преэклампсии среднейстепени - 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецедивную терапию, включающую фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, мембранстабилизаторы, лечение экстрагенитальной патологии по показаниям до родоразрешения. При тяжелой преэклампсии и наличии эффекта от терапии, оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения, вопрос о котором необходимо решать в 36-37 недель.

Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолическо давления >110мм рт.ст. вместе смагнезиальной терапией.

Цель магнезиальной терапии - поддержка концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, необходимом для профилактики судорог.

Ведение родов

Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. Т.о., есть необходимость досрочного родоразрешения:

при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемся терапии,

тяжелой преэклампсии,

нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия).

Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения.

Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:

• эклампсии,

• отеке сетчатки, диагностируемой окулистом,

• ОПН и печеночная недостаточность,

• постэкламптическая кома, развившаяся после припадка.

За рубежом тяжелая преэклампсия является показанием для экстренного родоразрешения, независимо от срока гестации, поскольку имеется возможность выхаживания маловесных детей, масса которых менее 1000 г. Однако в последнее время появились сообщения о необходимости проведения терапии и пролонгировании беременности при наличии эффекта от лечения, поскольку отмечена высокая перинатальная заболеваемость у маловесных детей.

Исследования свидетельствуют о том, что перинатальная заболеваемость наиболее высока в группе детей с гестационным возрастом ниже 32-33 недель. При этом у недоношенных маловесных детей в 52% в последующем наблюдаются церебральные осложнения. При любом сроке гестации, особенно до 35 недель, у беременных с тяжелыми формами гестозов оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение. В случае самопроизвольного ведения родов целесообразно использовать эпидуральную анестезию. В качестве профилактики кровотечения во время родов и раннем послеродовом периоде в терапии гестозов следует шире использовать введение свежезамороженной плазмы.

Особенности ведения родов через естественные родовые пути. Наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять:

Первый период.

• Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

• Гипотензивная терапия

Второй период.

Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.

Третий период.

С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельно окситоцин в момент прорезывания головки.

Эклампсия во время беременности и в родах всегда является абсолютным показанием к экстренному оперативному родоразрешению.

HELLP-синдром является показанием к срочному абдоминальному родоразрешению, поскольку течение патологического процесса непредсказуемо. Кроме того, в связи с развитием тромбоцитопении и у плода имеется достаточно высокий риск внутричерепных кровоизлияний при введении родов через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Основные осложнения гестоза:

эклампсия как наиболее тяжелая форма,

кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой,

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

дыхательная недостаточность,

отек легких,

ОПН,

печеночная недостаточность,

печеночно-почечная недостаточность,

отслойка сетчатки,

кровотечение,

развитие полиорганной недостаточности,

кома.

Последствия: развитие энцефалопатии, потеря памяти, профессиональных навыков (после тяжелых приступов вследствие кровоизлияний). Почечная недостаточность в течение 3 лет после родов. Высокий процент перинатальной патологии. Дети (девочки) имеют высокий риск развития эклампсии.