Лечение
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесарево сечения. При наличии признаков матки Кювелера — экстирпация матки без придатков, при небольшой площади апоплексии (2–3 очага диаметром 1–2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома консилиумом решается вопрос о сохранении матки
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель.
Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:
· амниотомия при целом плодном пузыре;
· при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;
· при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;
· при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку.
· ручное отделение плаценты и удаление последа;
· сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
· восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Ежегодно в мире около 140 тыс. женщин умирает от послеродовых кровотечений - одна женщина каждые 4 мин. Физиологический объем кровопотери в родах составляет 0,5% от массы тела.
Кровотечения во время родов
1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
2. Краевое предлежание плаценты
3. Травматизм матери
4. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
· Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа
· Гипо- и атонические кровотечения
· Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом разрыв шейки матки,
разрыв матки,
· Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови (дефекты гемостаза)
5. Послешоковые кровотечения
6. Поздние послеродовые кровотечения.
Кровотечения в послеродовом периоде:
· задержка плаценты или частей последа в полости матки,
· аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты),
· нарушение сократительной способности матки,
· травмы мягких тканей родовых путей,
· коагулопатические кровотечения.
|
В группу риска по возникновению осложнений относят женщин с инфантилизмом, отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания и другие оперативные вмешательства на матке, перенесенные воспалительные процессы, особенно послеабортный или послеродовый эндометрит), осложненное течение родового акта (аномалии родовой деятельности), неадекватное введение родостимулирующих препаратов, грубое, форсированное ведение III периода родов.
|
Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа следующие:
· полное плотное прикрепление плаценты - отсутствие симптомов отделения плаценты в течение 20-30 мин при отсутствии признаков наружного и/или внутреннего кровотечения;
· частичное плотное прикрепление плаценты - наличие кровотечения из половых путей при отсутствии других признаков ее отделения, безуспешность ручного отделения плаценты свидетельствует о ее истинном приращении, при подтверждении диагноза удаление матки.
· При ущемлении и задержке в матке отделившейся плаценты, после появления признаков отделения плаценты не происходит самостоятельного рождения последа и неэффективны наружные приемы его выделения. При отсутствии кровотечения возможно консервативное ведение в течение 10-15 мин с использованием внутривенного введения спазмолитиков, при отсутствии эффекта от спазмолитиков или наличии кровянистых выделений показана операция ручного выделения последа под наркозом.
|
Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является гипотоническое состояние матки.
Алгоритм действий при гипотоническом маточном кровотечении:
· Ручное обследование полости матки;
· Баллонная тампонада (рис.1). Эффективность баллонной тампонады оценивают по прекращению наружной кровопотери, высоте стояния дна матки, состоянию родильницы, а также объему жидкости, выдавливаемому из баллона при постепенном сокращении матки. В среднем баллон может оставаться в полости матки 8-48 ч при постепенном снижении давления в нем, с параллельным введением утеротонических препаратов
|
|
· При кровопотере, приближающейся к 1000-1200 мл, следует срочно приступить к хирургическим методам остановки кровотечения.
· С целью уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки больной используют наложение клемм по методике Н.С. Бакшеева. Остановка кровотечения на этом этапе позволяет продолжить наблюдение в течение 2 ч с проведением консервативного лечения (утеротонические препараты, инфузионная терапия, трансфузии компонентов крови по показаниям и др.).
|
Хирургический этап остановки гипотонического кровотечения.
· Объем оперативного вмешательства при нарастающей кровопотере более 1000-1200 мл включает лапаротомию и проведение следующих мероприятий:
· ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий (рис. 2);
· гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч, Перейра и др.) (рис. 3);
· перевязка внутренних подвздошных артерий (при кровопотере более 1500 мл рекомендуется сразу перевязывать внутренние подвздошные артерии); в результате данной операции пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов;
· ангиографическая эмболизация (в клиниках, где имеется соответствующее оборудование и персонал);
· при отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий проводится ампутация или экстирпация матки.
Лечебные мероприятия, проводимые параллельно с остановкой кровотечения, осуществляются на основе трех основных принципов:
· своевременность начала лечения;
· комплексный подход;
· интенсивность терапии, соответствующая тяжести патологического процесса.
Комплекс лечебных мероприятий у женщин с массивной кровопотерей в родах и послеродовом периоде включает:
· восстановление эффективного объема циркулирующей крови;
· поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока);
· своевременное применение стероидных гормонов, сердечнососудистых средств;
· коррекция нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.
Скорость инфузии зависит от темпов и объема кровопотери, состояния пациентки и в критических ситуациях, при наличии клиники развития геморрагического шока, снижения артериального давления должна достигать 250-500 мл в мин. Для обеспечения такой высокой скорости инфузии следует использовать иглы с широким просветом, струйное введение растворов одновременно в 2-3 периферические или в центральную (подключичную) вену.