Кровотечения в первой половине беременности связанные с патологией плодного яйца
· самопроизвольный аборт,
· шеечная беременность,
· пузырный занос
Самопроизвольный аборт является наиболее частой причиной кровотечения во время беременности.
Клинические стадии течения аборта:
· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт "в ходу";
· неполный аборт;
· полный аборт.
Клиника
· схваткообразные боли внизу живота,
· кровянистые выделения из половых путей различной степени интенсивности, железодифицитная анемия (при обильном или длительном кровотечении).
Угрожающий аборт
Клиника
· схваткообразные боли внизу живота,
· матка увеличена соответственно сроку беременности,
· шейка полностью сформирована, цервикальный канал закрыт.
Тактика
пролонгирование беременности.
Начавшийся аборт
Клиника
· схваткообразные боли внизу живота,
· незначительные кровянистые выделения (обусловленные частичной отслойкой плодного яйца от стенок матки),
· матка увеличена соответственно сроку беременности,
· шейка матки укорочена,
· наружный зев приоткрыт ("пропускает кончик пальца").
Тактика - пролонгирование беременности
Аборт "в ходу", неполный аборт
Клиника
· обильные кровянистыми выделениями из половых путей,
· сильные схваткообразные боли внизу живота,
· головокружение,
· слабость,
· обморок, вплоть до потери сознания,
· тахикардия,
· падение артериального давления
Тактика - остановка кровотечения (выскабливания матки (для удаления плодного яйца или его остатков).
Полный аборт
Клиника
· мажущие кровянистые выделения,
· уменьшение размеров матки, вплоть до нормальных размеров
Тактика - ревизия полости матки.
Шеечная беременность – патология, при которой происходит имплантация и развитие плодного яйца в цервикальном канале.
Клиника
· кровянистые выделения яркие, пульсирующие, тонкой струйкой;
· шейка матки приобретает бочкообразную форму,
· наружный зев расположен эксцентрично,
· тело матки не соответствует сроку аменореи (меньше нормы, плотное).
Обследование
· осмотр шейки матки в зеркалах;
· на УЗИ матка может иметь вид «песочных» часов.
Тактика – операция экстирпация матки,
Пузырный занос – это заболевание, при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков различной величины.
Классификация:
· Простой пузырный занос
· Пролиферирующий (деструирующий, разрушающий) пузырный занос.
Клиника
• рецидивирующие кровотечения, появляющиеся после 2-3 месяцев аменореи,
• болевой синдром отсутствует,
• выраженный длительный (более 14-16 недель) ранний токсикоз,
• при кровотечении в выделениях иногда появляются пузырьки,
• величина матки значительно превышает размеры, соответствующие сроку гестации,
• женщина не ощущает шевеления плода,
• не определяются достоверные признаки беременности (не определяются части плода, не прослушивается сердцебиение плода).
Обследование
• УЗИ - отсутствие в полости матки признаков плода,
• концентрация хорионического гонадотропина в моче и в крови (в 50-100 раз выше, чем при нормальной беременности).
Тактика - удаление пузырного заноса из матки
· выскабливание матки,
· кесарево сечение (при сильном кровотечении или больших размерах пузырного заноса, при подозрении на деструирующий пузырный занос).
· после удаления проводится наблюдение в течение 2 месяцев под контролем определения хорионического гонадотропина в моче.
· при пролиферирующих формах пузырного заноса показана полихимиотерапия.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева.
Этиология
1. Материнские факторы:
· большое количество родов и абортов в анамнезе;
· возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
· нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);
· рубцовые изменения эндометрия;
· сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
· увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).
Классификация предлежания плаценты
1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:
· боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
· краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
Клинико-диагностические критерии
К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:
· эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;
· аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;
· доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
· воздействие на эндометрий химическими препаратами.
Диагностика
1. Анамнез.
2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское обследование:
а) внешнее обследование:
· высокое стояние предлежащей части;
· косое, поперечное положение плода;
· тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
· тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
· невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.
Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.
Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:
· уточнение анамнеза;
· оценка общего состояния, объема кровопотери;
· общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
· внешнее акушерское обследование;
· осмотр шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;
· дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.