Тема 1: аномалии развития плодного яйца.
План лекции:
1)причины и виды патологии оболочек, методы диагностики, лечения и профилактики;
2)причины и виды болезней плаценты, методы профилактики, диагностики и лечения;
3)причины плацентарной недостаточности, методы профилактики и лечения болезни плода и вызывающие их факторы;
4)методы профилактики и своевременной диагностики болезней плода, акушерская тактика;
5)роль акушерки в профилактике к своевременной диагностике болезней плода и оболочек, доврачебная помощь.
Причины возникновения нарушений в развитии плода, плаценты и оболочек изучены еще не полностью. На основании существующих научных данных можно считать, что аномалии развития могут возникнуть под влиянием неблагоприятных условий среды, воздействующих на развивающееся плодное яйцо. Пороки развития могут возникнуть как наследственные или в результате повреждающего действия вредных факторов на половые клетки родителей.
Эспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникнуть в результате:
наследственной передачи соответствующих признаков (генетические факторы);
хромосомных аберраций, причиной возникновения которых может быть воздействие повреждающих факторов внешней среды (ионизирующая радиация, интоксикация и др.), которые оказывают влияние на организм родителей (в том числе на половые железы) до оплодотворения и возникновения беременности (гаметопатии);
воздействия вредных факторов среды на зародыш (эмбриопатии) или плод (фетопатии);
действия генетических и средовых факторов.
В разные периоды внутриутробного развития повреждающие факторы среды (средой являются не только внешние условия, но и организм матери) оказывают неодинаковое действие. В самый ранний период развития (с момента оплодотворения и до имплантации) повреждающий эффект этих факторов чаще всего выражается в замедлении развития и гибели зародыша.
После имплантации и до 8 -- 10 нед. происходит образование зачатков органов плода и плаценты. В этот период развития (период органогенеза) зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов.
Под их влиянием могут возникнуть пороки развития различных систем и органов, замедление развития, гибель зародыша. Чаще всего возникают пороки развития того органа или системы, которые в момент воздействия повреждающего фактора находились в стадии наиболее интенсивного развития (образования зачатка, дифференцировки).
Пороки развития жизненно важных органов (особенно ряда органов и систем) могут быть несовместимы с жизнью. Плод погибает во внутриутробном периоде (происходит выкидыш) или вскоре после рождения. Аномалии развития некоторых органов (половые органы, конечности и др.) не препятствуют развитию родившегося ребенка.
Пороки развития, возникающие под влиянием повреждающих факторов, чаще всего формируются в сроки от 2 -- 3 нед. до 8 нед. беременности. После завершения органогенеза эти факторы вызывают замедление развития и заболевания плода (гемолитическая болезнь, инфекционные заболевания, нарушение обмена и др.).
Течение инфекционных и других заболеваний плода отличается от аналогичных заболеваний взрослых, что связано с особенностями реактивности организма в ранних стадиях развития. По мере развития и созревания плода его реакции на действие вредных факторов все больше уподобляются реакциям организма в постнатальном периоде.
Истинные пороки развития после 12 -- 14 нед обычно не возникают. Однако возможно развитие косолапости, искривления позвоночника (при маловодий), маскулинизации плода женского пола (гипертрофия клитора, персистенция урогенитального синуса и др.) под влиянием гормональных препаратов (андрогены, АКТГ, синтетические гестагены).
Пороки развития и заболевания плода (эмбриопатии, фетопатии) могут возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов: перегревания, переохлаждения, изменения реакции и ионного состава среды, ионизирующей радиации, патогенных микробов, вирусов (краснуха, грипп, паротит, цитомегалия, листериоз и др.), алкоголя, наркотиков, ряда химических соединений, угнетающих ферментные системы, синтез белков и другие процессы.
Установлена возможность возникновения пороков развития под влиянием противораковых антибиотиков, аминоптерина, тетрациклинов, барбитуратов и других препаратов (при их употреблении в ранние сроки беременности).
Среди причин пороков развития видное место занимают заболевания желез внутренней секреции, сердца, нарушения обмена веществ и расстройства функций других органов и систем беременной женщины. Имеют значение также заболевания отца (эндокринные нарушения, алкоголизм и др.) и возраст родителей. У пожилых родителей рождение детей с аномалиями развития наблюдается чаще, чем у молодых.
В связи с тем что в аналогичной стадии могут быть разные органы и части тела, действие вредного фактора может вызвать множественные пороки развития плода, нередко одновременно возникают аномалии плаценты и оболочек.
Особенно чувствительны к неблагоприятным воздействиям эмбрионы.
Пороки развития нередко распространяются на ряд органов и бывают настолько резкими, что несовместимы с жизнью: плод погибает в период внутриутробной жизни или вскоре после рождения. Встречаются аномалии развития одного органа или участка тела; аномалии развития некоторых органов (губы, пальцев, половых органов и др.) не препятствуют развитию родившегося ребенка.
Различают следующие категории пороков:
•агенезия, или аплазия (полное отсутствие частей тела или органов), •гипогенезия, или гипоплазия (недоразвитие органов или их частей), •гипергенезия (избыточное развитие органов или их частей),
•атрезия (закрытие или заращение естественных отверстий или каналов),
•сращение парных органов,
•увеличение числа органов или их частей,
•неправильное положение или перемещение внутренних органов (например, сердца, сосудов),
•персистирование эмбриональных частей или органов, например незаращение артериального (боталлова) протока.
В акушерской практике наиболее часто встречаются аномалии развития опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, реже -- пороки развития внутренних органов. Некоторые пороки развития оказывают значительное влияние на течение родов и исход их для плода.
Гидроцефалия -- головная водянка. Возникает вследствие чрезмерного накопления жидкости в желудочках мозга. Количество жидкости бывает различным, иногда достигает 2-3 л. Выраженная гидроцефалия встречается редко. Под влиянием накапливающейся жидкости головка увеличивается, швы расходятся (очень широкие), роднички увеличиваются, кости черепа тонкие и мягкие, мозг подвергается атрофии от давления жидкости. При водянке головки в родах обычно возникает несоответствие между размерами головки и таза матери. Чрезмерно большая головка ущемляется во входе в таз, нижний сегмент матки перерастягивается, возникает угроза разрыва матки.
Диагноз гидроцефалии устанавливается на основании данных ультразвукового, наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращает внимание чрезмерная величина головки, которая не может вставиться в таз. При влагалищном исследовании во время родов определяют необычайно широкие швы и большие роднички, тонкие, податливые кости.
После уточнения диагноза при достаточном открытии зева производят прокол головки троакаром или длинной иглой и выпускают жидкость. После истечения жидкости объем головки уменьшается и роды заканчиваются самостоятельно. Если возникают показания для ускорения родов (слабость родовых сил, повышение температуры и др.), плод извлекают путем наложения краниокласта.
Анэнцефалия.У плода отсутствует свод черепа и большая часть головного мозга, лицевая часть черепа достаточно развита; маленькая головка располагается непосредственно на плечевом поясе, глаза выпячены (лягушачья голова). Анэнцефалы рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Роды протекают без затруднений.
Мозговая грыжа-- выпячивание мозга в области большого родничка, затылка или переносицы. Роды обычно протекают без затруднений. Плод может родиться живым, но обычно умирает в период новорожденности.
Волчья пасть-- расщепление верхней губы, верхней челюсти и твердого неба. Полости рта и носа сообщаются, поэтому молоко при сосании вытекает через нос. Ребенка при кормлении следует держать в вертикальном положении, что способствует попаданию молока в пищевод.
Заячья губа-- расщепление верхней губы. Эта аномалия не препятствует акту сосания и правильному развитию ребенка.
Волчья пасть и заячья губа устраняются путем пластических операций. Операцию производят через несколько месяцев после рождения или даже позднее (в первые годы жизни).
Расщепление позвоночника. Может быть в любом месте, чаще в поясничной области. Через отверстие из спинномозгового канала может выпячиваться спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками и истонченной кожей. Данная аномалия развития плода течению родов обычно не мешает.
Пупочная грыжа. Пупочные грыжи могут быть различной величины. При большом грыжевом отверстии (дефект брюшной стенки) в грыжевой мешок может переместиться значительная часть кишечника и даже печень, сальник. Пупочные грыжи, даже большие, обычно не затрудняют течения родов. Небольшие грыжи устраняются оперативным путем, при больших грыжах дети нередко погибают.
Заращение заднепроходного отверстия. Угрожает жизни ребенка. При данной аномалии требуется оказание неотложной хирургической помощи. Этот порок развития выявляется путем тщательного осмотра ребенка в родильной комнате и внимательного наблюдения за действием кишечника новорожденного в первый день жизни.
Многопалость-- большее, чем обычно, количество пальцев на руках и ногах. Добавочные пальчики иногда бывают плохо развиты.
Сросшиеся двойни. Срастание, вернее, неполное расщепление близнецов, может возникнуть при однояйцевых моноампиотических двойнях. Срастание плодов может быть в области головы, грудной клетки, живота, ягодиц. В результате неполного расщепления зародышевого зачатка возникают уродства, характеризующиеся удвоением разных отделов тела (две головы при общем туловище, два туловища при одной голове и др.). При рождении сросшихся двоен обычно возникают непреодолимые трудности, требующие применения оперативной помощи.
При некоторых видах сращения (головами, ягодицами) роды могут произойти самостоятельно. Встречаются пороки развития глаз (например циклоп), ушей, конечностей (отсутствие конечностей -- фокомелия, сросшиеся нижние конечности -- сирена), половых органов, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Аномалии пуповины. Длина пупочного канатика у зрелого плода составляет около 50 см, но нередко наблюдаются отклонения от этой средней величины в сторону удлинения и укорочения.
При большой длине пуповины роды могут произойти без всяких осложнений. Однако нередко наблюдается обвитие чрезмерно длинной пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. В таких случаях в периоде изгнания плода может произойти натяжение пуповины, ведущее к сужению просветов пуповинных сосудов и к асфиксии плода. Большая длина пуповины способствует ее выпадению во время отхождения околоплодных вод при подвижной головке.
Выпавшая во влагалище петля пуповины сдавливается впоследствии предлежащей частью; если не оказать помощи, плод погибает от асфиксии.
Укорочение пуповины бывает абсолютным и относительным. Абсолютно короткой называется пуповина длиной менее 40 см. Относительно короткой считается пуповина обычной длины, укоротившаяся вследствие обвития ее вокруг шеи или туловища плода. Чрезмерно короткая пуповина мешает движениям плода и может служить причиной возникновения неправильных положений. В периоде изгнания короткая пуповина натягивается, что может замедлить продвижение плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты от стенки матки.
Истинные узлы пуповины наблюдаются нечасто: они образуются в ранние сроки беременности, когда небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затягивается, плод рождается живым.
Узлы пуповины. Узел может затянуться во время беременности или родов, тогда плод погибает от асфиксии.
Ложные узлы пуповины представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике, образующиеся в связи с варикозным расширением участка пупочной вены или от скопления вартонова студня. Ложные узлы патологического значения не имеют.
Прикрепление пуповины к плаценте чаще всего бывает центральным, или боковым. Реже встречается краевое прикрепление пуповины.
Иногда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты -- оболочечное прикрепление пуповины. При этом виде прикрепления пуповинные сосуды идут к плаценте между водной и ворсистой оболочкой. Если этот участок оболочек располагается в нижнем сегменте матки, он может разорваться во время родов, при этом из нарушенных пуповинных сосудов возникает кровотечение, опасное для плода.