Диагностика.

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей в течение 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным лекарственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).

II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровождаются стенокардией. Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижний конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз ХИБС и оценить стенокардию как ее проявление.

ЭКГ -- ведущий метод инструментальной диагностики ХИБС.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом T) является подтверждением предварительного диагноза ИБС.

2. Депрессия сегмента ST (во время приступа боли) и быстрое ее исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Используют суточное мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце, являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил).

УЗИ сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.

Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС (изменение локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС). Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).

Рентгенография органов грудной клетки -- выявление внесердечных признаков атеросклероза аорты.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют:

1)выявить гиперлипидемию;

2)исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. раздел «Острый коронарный синдром») и тем самым исключить ИМ.

Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ИБС.

Сцинтиграфия миокарда -- метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

1)типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);

2)достоверные указания на перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изменений на ЭКГ);

3)положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция);

4)положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);

5)выявление зон постинфарктного кардиосклероза.

Дополнительные критерии:

1)признаки сердечной недостаточности;

2)нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1)клинический вариант ИБС; при стенокардии указывают ее функциональный класс;

2)характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;

3)основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии) обязательно отражают в диагнозе;

4)артериальную гипертензию;

5)фоновые и сопутствующие заболевания.