Диагностика

Клиника острого подагрического артрита хорошо известна, однако частота диагностических ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5-7 лет правильный диагноз устанавливают только в половине случаев.

Определение сывороточного уровня уратов в период острого приступа имеет ограниченное диагностическое значение (в различные периоды этот уровень повышен у большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры).

В синовиальной жидкости, взятой в период острого приступа подагрического артрита, выявляют увеличение количества лейкоцитов (до10 тыс.-20 тыс. клеток/мм³), преимущественно нейтрофилов.

При исследовании синовиальной жидкости или тофусов с помощью поляризационной микроскопии обнаруживают кристаллы уратов (3-30мкм) характерной игольчатой формы и оптический свойств (отрицательное двойное преломление луча).

Диагностические критерии острого подагрического артрита:

1.Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

2.Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

3.Наличие любых 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

более одной атаки острого артрита в анамнезе;

развитие максимально острого воспалительного процесса в суставе в течение первых суток;

моноартрит;

гиперемия кожи над пораженным суставом;

припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

одностороннее поражение суставов предплюсны;

наличие образований, напоминающих тофусы;

гиперурикемия;

асимметричный отек суставов (рентгенологический признак);

субкортикальные кисты без эрозий;

отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.

Лечение

Однозначных рекомендаций о назначении специфической терапии в период бессимптомной гиперурикемии нет. Однако, имеется прямая корреляция уровня мочевой кислоты в крови с обнаружением кристаллов ее в суставах больных в межприступный период. Возможно, при стойкой гиперурикемии, рефрактерной к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение массы тела), больные нуждаются в собственно противоподагрической терапии для предупреждения поражения почек и кардиоваскулярных осложнений.

Диета при подагре предусматривает снижение общего калоража рациона (для нормализации массы тела), уменьшение поступления в организм экзогенных пуринов и животных жиров, так как жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Пища преимущественно молочно-растительная. Противопоказаны алкогольные напитки, включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона жирные сорта мяса, печень, почки, мясные бульоны, копчености, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту.

Медикаментозное лечение направлено на:

1.Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

2.Предупреждение рецидивов.

3.Предотвращение перехода заболевания в хроническую стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов.

Для купирования острого подагрического артрита используют:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС);

глюкокортикостероиды (ГКС);

колхицин.

НПВС	Предпочтительно использовать индометацин и диклофенак натрий. Эти препараты назначают в дозе 200-250 мг в сутки, причем в первые часы приступа применяют большую часть суточной дозы. Можно назначать ибупрофен 200 мг в сутки, или кетопрофен 300 мг в сутки, или напроксен 1000 мг в сутки, или нимесулид 400 мг в сутки.
ГКС	Внутрисуставное введение с обязательным предварительным промыванием суставной полости нейтральным (некристаллическим) раствором, например стерильной водой для инъекций. Применяют пролонгированные ГКС -- метилпреднизолон: 20-40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие суставы или бетаметазон 2 мг в зависимости от размеров сустава. При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению используют системные ГКС -- преднизолон перорально 0,5 мг/кг в первые сутки (с последующим снижением дозы на 5 мг каждые сутки).
Колхицин	При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению. Наиболее эффективен в первые 24 часа от начала артрита. Эффект обусловлен угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. Первый день -- перорально по 1 мг 3 раза в сутки после еды; второй день -- по 1 мг утром и вечером, затем -- по 1 мг в сутки до устранения болевого синдрома. Применение противопоказано при тяжелом поражении печени, снижении клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин., обострении пептической язвы.

Специфическая противоподагрическая терапия направлена на предупреждение рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего образования тофусов и их обратное развитие. Можно назначать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа следует сочетать с НПВС или колхицином.

Специфическая терапия включает:

урикодепрессоры (урикостатики) -- тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту;

урикозурики -- повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.

Урикодепрессоры (аллопуринол)

Абсолютные показания: частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита; клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; сочетание подагры с почечной недостаточностью; нефролитиаз; экскреция мочевой кислоты более 1100 мг в сутки. Начальная доза аллопуринола -- 300 мг в сутки (максимальная -- 400-600 мг/сутки, а при достижении эффекта постепенное снижение до поддерживающей дозы 100-300 мг в сутки). Пациентам пожилого возраста со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин) доза не более 100 мг в сутки.

Урикозурики (сульфинпиразон, пробенецид)

Во время лечения препаратами этой группы следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки и избегать приема салицилатов. Сульфинпиразон назначается перорально, начальная доза 50 мг 3 раза в сутки до нормализации уровня уратов в сыворотке крови. Доза пробенецида 250 мг в сутки .